En este apartado, se va a intentar realizar algunas reflexiones sobre las indicaciones y limitaciones a las terapias de modificación de conducta (TMC).

De esta forma, primero revisar el que desde otras orientaciones se ha señalado que las TMC no muestran efectividad general sobre cuadros psicopatológicos completos. Si bien esta afirmación difícilmente puede ser rebatida y se han intentado referir algunos intentos contemporarizadores desde la propia defensa de la TMC, como pueda ser el análisis funcional de conducta (AFC) micro y macroanalítico (Fernández, 1998), esto no es sino una perversión de las bases epistemológicas de las que se parte. Es decir, la TMC debe estar relación con un AFC y no con un diagnóstico sindrómico psiquiátrico en su totalidad. Lo que por supuesto no es contradictorio con el que a un sujeto con un diagnóstico de este tipo se le puedan realizar tantos AFC, y consecuentes TMC, como conductas sea necesarias que reaprenda.

Pero desde el modelo del CO, ha de recordarse, que se prima la atomicidad (sintomatología) antes que la molecularidad (síndrome) de las conductas. Y aunque esta reflexión puede parecer una objetivación y parcelación absoluta del sujeto no lo es más que el regular la cantidad de un neurotransmisor y concluir que el diagnóstico ha desaparecido ya que no se observan síntomas.

Un intento de superación de las TMC ha sido el enfoque cognitivo/conductual más psicologicista y menos motor. Pero antes que nada hay que recordar que las conductas cognitivas, se conceptualizan como la forma de hablar consigo mismo (pensar) que modulan la conducta y los sentimientos, aunque desde una perspectiva neuropsicológica (Kolb y Whishaw, 1984) ya se establece que el pensamiento es una habilidad motora principalmente. Reflexión que no entra en discusión sobre la utilidad y resultados de este enfoque, que entre otros logros sí está más encaminado a los tratamientos de síndromes psiquiátricos.

Por último señalar que desde la TMC no se interpreta con valor semántico las conductas desadaptadas ni a nivel intrapsíquico ni de dinámica familiar, pero esto no es más que una consecuencia directa del modelo epistemológico. Y aunque puedan ser igualmente útiles los abordajes desde otros modelos, entrar en discusiones sobre si un modelo es mejor que otro se aparta de la finalidad de este trabajo, por lo que la única conclusión a llegar es que la metalectura del proceso psicoterapéutico debe ser siempre coherente con un modelo teórico.

Aunque sí sería conveniente señalar como crítica a algunos intentos de marketing de algunos practicantes de la TMC que éstas no son ni más útiles ni más eficaces que otros abordajes terapéuticos cuando abordamos a un sujeto, aunque es cierto que a algunos terapeutas les parece más fácil realizar la metalectura en términos conductuales.

Ya centrándonos en una metalectura de un proceso psicoterapéutico desde un modelo conductista habría de tenerse claro, sobre todo, la diferencia entre la burocratización del AFC y éste propiamente dicho: El objetivo del AFC no es rellenar muchos cuadros ni realizar muchas medidas inútiles sino establecer una hipótesis psicodiagnóstica que establezca la relación causal de la conducta y permita la posibilidad de su modificación (Fernández Ballesteros, 1984). De hecho el AFC seguido en este caso se basa sólo en observaciones que aún respetando los conceptos básicos de tasa y periodo y centrándose en los aspectos motores referidos en el AFC han sido reducidas al mínimo (una charla), pero tampoco hay que olvidar que el contexto es clínico y no experimental: Es decir primamos más la eficacia que la descripción exhaustiva.

Sí sería conveniente advertir, además, sobre estas metalecturas y la coherencia con el modelo teórico el incidente de la sesión 4ª en el sentido de que si se establecen unas pautas de tratamiento deben de mantenerse dentro del modelo(aún a costa de verse uno obligado a robar un caramelo a un niño, textualmente). Es decir el terapeuta debería de mantener el máximo control estimular posible dentro del procedimiento.

Además señalar que aunque se ha referido como crítica a la TMC la no implicación y frialdad del terapeuta, esto no es más que una reducción simplista y falsa. De hecho las sesiones 7ª, 9ª y 12ª cumplen además una función de relajación psicológica del terapeuta.

Para terminar las reflexiones sobre las metalecturas conductistas, señalar que en la fase de pavoneo psicoterapéutico (sesiones 15ª y siguientes), en aquellas en que se presume ante los compañeros de como ha ido evolucionando el caso y los logros conseguidos, la primera pregunta que surgía tanto por parte de médicos o enfermeros era ¿por qué se producía el mutismo selectivo? La respuesta a esta pregunta nunca existía fuera de que el niño se comportaba así y había aprendido a hacerlo de otra manera que ahora le funcionaba mejor. Es decir el AFC utilizado había resultado eficaz pero obviaba (coherentemente con el abordaje práctico) cualquier explicación histórica. En la aproximación seguida no se exploró el conjunto de aprendizajes que conllevan a la instauración disposicional de las pautas de adquisición y mantenimiento de la conducta operante(aunque no habría estado de más y podría haber enriquecido el conocimiento del caso y su eficacia) sino que se centró en el momento actual y su posibilidad de modificación mediante un proceso de aprendizaje con vistas al futuro.

Por otro lado, advertir que una de las limitaciones más habituales de los tratamientos conductuales es el aspecto de la motivación. De entrada hay que asumir que sobre una cuarta parte de los sujetos objeto de un TMC no se van a incorporar o terminar el tratamiento (Herrero y Massana, 1993). De hecho el primer intento abordado en el caso de TRF fue un fracaso, aunque la conclusión a llegar es que la responsabilidad es del terapeuta al no valorar adecuadamente la motivación de la presunta observadora que no se integró en el programa psicoterapéutico.

Para terminar estas reflexiones señalar que, se espera, sirvan como un ejemplo de las posibilidades de la TMC en Salud Mental, siempre y cuando se realicen adecuadamente. En este sentido y como resumen de todo lo expuesto en este apartado, señalar de forma general:


- Antes de abordar un caso siempre es necesario realizar un diagnóstico sindrómico completo, con el fin de aumentar las posibilidades de comunicación con otros profesionales
- Una vez diagnosticado, hay que realizar una metalectura de las posibilidades psicoterapéuticas disponibles y realizar el enfoque del caso.
- Las pautas de tratamiento han de ser coherentes con la metalectura, y en todo caso ser sensible, por criterio de eficacia a la utilidad real posible en el caso concreto.
- En el caso de realizar una metalectura conductista la base psicodiagnóstica es el AFC, pero es absurdo clínicamente un AFC burocrático o demasiado ambicioso.
- Los resultados de una TMC deben estar sujetos a revisión continua, si no se consiguen resultados razonables, es mejor cambiar de técnica o abordaje, incluso llegando al cambio de marco de metalectura.
- La responsabilidad de la eficacia de una TMC es siempre del control psicoterapéutico.

 

Referencias

APA, American Psychiatric Association. (1995). DSM IV. Breviario de criterios diagnósticos. Barcelona: Masson.
Canalda, G. (1988). Estrés y psicopatología general. Rev. Psiquiatr. Fac. Med. Barcelona 15(5):243-254.
Fernández, F. (1998). Técnicas de modificación de conducta. En J. Vallejo Ruiloba: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 4ª ed. Barcelona: Masson. 755-764
Fernández Ballesteros, R. (1984). Psicodiagnóstico. Madrid: UNED.
First, M.B.; Frances, A. y Pincus, H.A. (1996). DSMIV. Manual de diagnóstico diferencial. Barcelona: Masson.
Herrero, L y Massana, J. (1993). Tratamiento farmacológico de los trastornos de ansiedad. En E. González: Psicofarmacología aplicada. 2ª ed. Rev. Organon Española: Barcelona. 135-146.
Kolb, B. y Whishaw, I.Q.(1984). Human Neuropsychology. New York: Freeman & Co. (Trad. Cast. En Barcelona: Labor, 1986)
Thomas, A.; Chess, S. & Birch, H.G. (1968). Temperament and behavior disorder in children. New York: University Press.
Toro, J (1993). Psiquiatría de la infancia y la adolescencia. En J. Vallejo: Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. 4ª ed. Barcelona: Masson-Salvat.867-894.
Toro, J. & Villardell, E. (1987). Anorexia nerviosa. Barcelona: Martínez Roca.

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