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Estimulación precoz del niño ciego y disminuido visual.

Es fundamental el compromiso de padres y reeducadores, el afianzamiento de vínculos afectivos entre niño, padres, reeducador, compañeros y entorno social.
Se deben respetar los estados emocionales del niño, estimular la actividad espontánea y jerarquizar la lúdica para favorecer la independencia. El juego actuará como una actividad totalizadora, como una zona intermedia entre la fantasía y la realidad.
En este trabajo se dan pautas muy generales para encarar la Estimulación Precoz del niño ciego, con graves transtornos visuales o con multidiscapacidades.

El tratamiento se adecuará a las necesidades individuales, luego de un exhaustivo diagnóstico y pronóstico oftalmológico y del médico pediatra, para planificar el tipo de estimulación más adecuada al caso.

Es fundamental el compromiso de padres y reeducadores, el afianzamiento de vínculos afectivos entre niño, padres, reeducador, compañeros y entorno social.

Se deben respetar los estados emocionales del niño, estimular la actividad espontánea y jerarquizar la lúdica para favorecer la independencia. El juego actuará como una actividad totalizadora, como una zona intermedia entre la fantasía y la realidad. Las actividades como música, plástica, dramatización y expresión corporal evitarán el aislamiento y favorecerán al desarrollo de la creatividad.

Estimular la comunicación corporal, el desarrollo sensorial y la exploración del mundo que lo rodea. Participar en situaciones sociales que le permitan conocer nuevos códigos.

ESTIMULACIÓN PRECOZ DEL NIÑO CIEGO Y DISMINUIDO VISUAL.

INTRODUCCION

La visión es un sentido de síntesis, ya que nos proporciona el 80 % de la información que recibimos del medio, de manera rápida y total. Esta información llega a la corteza a través de un complejo mecanismo formado por el aparato visual. Éste comprende: el ojo, las vías nerviosas de conducción y los centros nerviosos corticales y subcorticales.

La persona con transtorno visual presenta una alteración en dichas estructuras o en la función de los órganos visuales, cualquiera sea la etiología o el grado de deficiencia.

Un niño con deficiencia visual aprende a vivir en un mundo donde los sonidos, los gustos, los olores, las texturas o las formas que percibe son de un modo diferente. Cada caso es particular y distinto de los demás, así hay ciegos congénitos, ciegos al poco tiempo de nacer, los que presentan alteraciones visuales estructurales o patológicas que pueden funcionar visualmente durante toda su vida, enfermedades progresivas que producen ceguera en la infancia, accidentes o traumatismos que determinan ceguera repentina.


ETIOPATOGENIA

Las afecciones de la función visual más frecuentes en los niños, de origen congénito, hereditarias o adquiridas muy temprana edad, son las siguientes:
VISUALES PURAS: (causas pre, peri y postnatales)

*Cataratas congénitas, glaucoma congénito, miopía congénita, estrabismo severo
*Malformaciones congénitas (distrofias corneales, aniridia, coloboma, afaquia, acromatopsia, albinismo, subluxación del cristalino, anoftalmia)
*Retinosis pigmentaria
*Desprendimiento de retina traumático
*Retinopatía del prematuro: Fibroplasia retrolental
*Hipoxia o anoxia
*Tumores o traumatismos producidos en algún tramo del aparato visual


DETERMINADAS POR ENFERMEDADES SISTÉMICAS O SECUELA DE OTRAS PATOLOGÍAS:

*Tumores de cráneo
*Traumatismos de cráneo
*Infecciones: HIV, meningitis,sarampión, histoplasmosis, estafilococo áureo, TORCHS (toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes simple, sífilis).
*Intoxicaciones: por fármacos, venenos, alcoholes.
*Síndrome de Down *Síndrome de Usher *Síndrome de Laurence Moon Biedl Bard *Síndrome de Charge *Síndrome de Marfan


EVALUACION

Al niño que nace o adquiere un transtorna visual tempranamente, se le deben dar todas las oportunidades necesarias para su desarrollo. El desarrollo motor de este niño es pobre, se retrasa la funcionalidad pero no porque haya un retraso en el crecimiento, sino por la falta de estimulación adecuada.

Para la evaluación del desarrollo de niños ciegos y deficientes visuales, podemos utilizar las siguientes escalas:

-Escala de Desarrollo de Niños Ciegos de Leonhardt ( de 0 a 2 años) Publicada por la ONCE, basada en la observación de bebés ciegos congénitos totales.

-Escala del desarrollo Psicomotor de la Primera Infancia de Brunet- Lezine (de 0 a 5 años).

Se basa en cuatro categorías:

(P) Control postural y motricidad
(C) Coordinación oculomotriz y conducta adaptativa a los objetos
(L) Lenguaje
(S) Sociabilidad o relaciones sociales y personales

-Escala elaborada por el centro de Recursos Educativos de la ONCE "Joan Amades", de Barcelona de (0 a 6 años). Recopilación de varias escalas con los ítems que son relevantes para los niños ciegos y deficientes visuales.

-Escala NBAS de Brazelton basada en:

-orientación a la voz y al sonido

-consolabilidad

-reacción de bebé sostenido en brazos

-calidad y duración de los períodos de vigilia, calma y atención


Para la evaluación de la Agudeza Visual y el Grado de visión en el bebé y el niño con déficit visual se utilizan las siguientes pruebas:

-Observación

-Escala de Visión de Lezine examina las reacciones visuales del bebé de baja visión, independientemente de la actividad visomanual:

-reacción a la luz, reflejo pupilar y parpadeo

-reacción con el objeto próximo (convergencia, acomodación, fijación y seguimiento)

-exploración del medio circundante)

-Test de la mirada preferencial

-Tambor optocinético

-Dulces de Book

-New York Light House

-Loterías de figuras


ABORDAJE

Como primera medida se debe contar con:-Diagnóstico y Pronóstico Oftalmológico, Optométrico y Clínico, si existiera alguna patología que determine un transtorno visual y exámenes médicos de control periódico.

-Estimular la comunicación en todos los momentos de vigilia del bebé: ésta será corporal al principio (piel a piel); debe sentirse querido, acariciado, mirado, seguro.

-Todos los movimientos o maniobras que se realicen con él deben ser suaves, sin brusquedad. Siempre anticipando con palabras o con alguna señal para que no se sobresalte.

-Es fundamental el papel de la madre como primera estimuladora. El padre será quien condicione en gran parte la estabilidad de la madre, prestando además la colaboración necesaria. Razones por las cuales deberán ser apoyados por el equipo de estimulación: terapia familiar o de pareja; guía en la estimulación precoz, para seguir paso a paso las conductas psicomotrices madurativas del niño.

-La no aceptación de la discapacidad del niño o la sobreprotección, lo volverá pasivo e incapaz de aprender. Si los padres sienten lástima o consideran al niño como inferior, esta relación lo sumirá en la dependencia e inseguridad en sí mismo. En cambio las actitudes positivas, provocarán en él, interés por aprender, alegría, seguridad y dominio de sus miedos.

-La mirada tiene una connotación social de gran importancia, los padres del bebé ciego verán que rehuye la mirada y gira su cabecita, este gesto es interpretado, como un desprecio o como una desatención hacia ellos, lo que debe explicarse es que este movimiento lo realiza para escuchar. La sonrisa social aparecerá de todas maneras aunque él no los mire. Se les enseñará a reconocer otras señales corporales del bebé, en respuesta a los estímulos, aunque éstas serán mucho más sutiles que la mirada.

-Darle una información detallada y precisa de los acontecimientos del medio. Facilitar el conocimiento concreto de los objetos que no estén a su alcance. Intervención en situaciones sociales que permitan conocer nuevos códigos.

-Con referencia al espacio, cuando éste resulte desconocido, restringirá su actividad, siendo necesario que se le muestre el nuevo espacio, lo reconozca y se familiarice con él. Posibilitar la integración de las partes en un todo, (por ej. dormitorio: superficies, relación del tamaño de los muebles y su ubicación en el espacio, sus formas, interiores, contenidos para integrar el concepto de dormitorio).

-Los profesionales darán: información precoz a los padres del diagnóstico de ceguera, no despertando falsas expectativas que retrasen el comienzo de la estimulación. Aconsejar a los padres que se pongan en contacto con entidades de ciegos, donde recibirán orientación y tratamiento adecuados. Al ingresar el niño en un centro educativo estará en contacto social con otros niños que le ofrecerán nuevos estímulos. Comenzará así a diluir su egocentrismo, a conocer reglas de juego y a desarrollar su capacidad creativa, entrará en contacto con materiales escolares nuevos y podrá adquirir técnicas de lectoescritura, cálculo y movilidad.

-El gabinete de Estimulación precoz: estará integrado por médico, psicólogo, asistente social, fisioterapeuta especializado en psicomotricidad, fonoaudiólogo, otros reeducadores. Este gabinete realizará un exhaustivo estudio del niño, un informe resultante, periódicas evaluaciones, seguimientos y reuniones interdisciplinarias donde se hará la discusión o presentación de los casos y de las técnicas utilizadas, dentro del equipo. Los objetivos serán propuestos a corto plazo, sin sobrepasar las posibilidades, para no resultar frustrantes. El gabinete debe funcionar en forma armónica y coherente. El especialista tomará un papel cada vez menos activo a medida que la estimulación va resultando positiva y la participación del niño será cada vez más activa.

-Muchas veces el discapacitado visual puede pasar por débil mental, esto es debido al pobre desarrollo motor y la funcionalidad retrasada por falta de estimulación adecuada, que le pudiera brindar su entorno social.

-Los niños ciegos que fueron sobreprotegidos por sus padres presentan serios problemas en el reconocimiento de su esquema corporal y el espacio. necesitan de una estimulación intensiva, algunos progresan rapidamente, otros pueden presentar un bloqueo total del movimiento.

Los niños con disminución visual deben ser estimulados a mirar, para aprehender a utilizar la coordinación visomotora, obtener imágenes un poco más claras, reforzar la coordinación motriz y facilitar el desarrollo de conceptos.

En el niño con pérdida progresiva de la visión, en los primeros años sus esquemas de movimiento se desarrollan en forma normal, tendrán una imagen mental y espacial y los esquemas motrices internalizados aunque no puedan ver. El primer objetivo será concentrar su atención en los recuerdos visuales que conserven, en relación al espacio; a medida que se adapten a la utilización de la coordinación audiomotora y no visomotora, para la orientación espacial y los movimientos.

-Niño con transtornos asociados carece de experiencias visuales, motoras, auditivas, del lenguaje o recuerdos de similares experiencias. Percibe al mundo como algo que no se relaciona con él, e ignora que puede actuar e influir en el medio. Las experiencias de aprendizaje deben involucrar muchas oportunidades para actuar en el medio y recibir satisfacciones del mismo. La presencia de movimientos estereotipados se cree que es a causa de una necesidad de estímulos sensoriales, limitación de los movimientos, falta de experiencia social, inadecuada relación con los adultos, falta de conocimientos sobre condiciones apropiadas. El lenguaje lo conecta con otras personas, construye relaciones sociales.

El equipo debe hacer: -Intercambio amplio con los especialistas médicos, si las terapias propuestas por ellos no produjeran los beneficios esperados, informarlo y sugerir cambios o revisiones. -Participación de los padres orientada, guiada y controlada por el estimulador.

Objetivos básicos de la estimulación precoz

1-estimulación psicomotriz para facilitar las habilidades de exploración del entorno, manipulación, orientación y movilidad.

2-estimulación multisensorial para la mejor utilización de la información recibida del medio.

1-Estimulación psicomotriz

Estimulación refleja: el niño con discapacidad visual nace con todo su bagaje de reflejos como el niño vidente. Posee al momento de nacer todos los reflejos arcaicos. En la mayoría de las afecciones que determinan transtornos visuales, el reflejo palpebral, reacciona sólo ante estímulos mecánicos (soplo, viento, ruido) y no responde a los lumínicos como en el niño vidente. Se lo se estimulará en la adquisición de los reflejos de defensa ( Landau y paracaidista).

-Locomoción: en esta estimulación se seguirán todos los pasos del desarrollo de la locomoción, desde el control nucal hasta la marcha, siempre enseñando al bebé las posiciones que debe adoptar para lograr una postura o una acción. Aunque al principio no entienda explicarle sencilla y concretamente qué y para qué se hace. Se lo alentará constantemente y se lo premiará con mimos, caricias, etc. La estimulación será auditiva, (a través de sonidos con juguetes sonoros, la voz de la madre, etc) y tactil (con roces, caricias, etc.) y encaminada a desarrollar el control nucal, cambios de decúbitos, sentado, gateo (cuadrupedia), bipedestación y marcha, "el deseo de caminar lo impondrá el niño". Subir y bajar escaleras. Caídas: es fundamental la educación de la caída, para que no se paralice ante una situación peligrosa. Realizar actividades de relajación. No cambiar de lugar los objetos peligrosos de la casa, sino enseñarle que se encuentran en ese lugar, utilizando todos los sentidos para localizarlos y tratar de evitarlos.

-Esquema corporal: La imagen corporal es muy particular, muy subjetiva y en cada caso diferente según haya sido la percepción de cuerpo de cada individuo y de acuerdo con su patología. La estimulación se hace para ayudar a formar su imagen corporal y la toma de conciencia de sí mismo. Se trabajará en el reconocimiento del cuerpo, relación parte -todo, actitudes que adopta el cuerpo en el espacio. Esto se logra con contactos y movimientos del cuerpo del niño, nombrando sus partes con el nombre real, explorando el cuerpo del otro, que servirá de modelo, para que pueda formar una imagen mental de otros cuerpos, diferente de la suya.

-Expresión mímica y gestual: En los primeros días del nacimiento la cara carece de mímica, luego van apareciendo movimientos reflejos y más adelante movimientos voluntarios. Es la traducción del estado afectivo. El bebé ciego congénito, la posee al principio porque estos movimientos son reflejos, luego al no tener un retorno con la mirada, la pierde; el ciego adquirido la tiene, pero la va perdiendo por falta de estímulo. Se enseñará utiliza la técnica del espejo, copiando las expresiones del rostro del otro. La finalidad es lograr la integración social, ya que las personas videntes las utilizan naturalmente para expresar sus estados de ánimo. se estimulará también en los juegos de roles, cuentos, dramatizaciones, teatro.

-Desarrollo del lenguaje: comprobar movimientos respiratorios en el otro, de la lengua y labios, siempre teniendo como modelo el cuerpo del otro. Contacto cuerpo a cuerpo, que toque la cara y el cuello para que sienta los movimientos de quien le habla. Emitir sonidos, sílabas, frases cortas (según la edad del bebé). Hablarle, hacerle preguntas, nombrar los objetos, que pida los objetos por su nombre, cuando entre o salga del lugar donde él está siempre diga "hola o adiós", háblele cuando se mueva cerca o lejos de él. Cuando el lenguaje se desarrolla sin experiencias sensoriales directas, aparecen el verbalismo, (según Nolan) o puede ser síntoma de una inapropiada estimulación y experiencia (según Barry Hampshire).



2-Estimulación multisensorial

-Desarrollo perceptual: cuanto mayor sea el número de experiencias sensoriales, aunque al principio sean indiscriminadas e inconcientes, mayor será el campo de interés que hará que el niño se mueva y se vuelva activo.

-Estimulación tactil: no sólo será con las manos sino con todo el cuerpo, sintiendo texturas, temperaturas, pesos, tamaños y formas diferentes (tocar, manipular, manotear).

-Estimulación de la prensión: llevar manos y objetos a la boca, primero con ayuda enseñando los esquemas de acción, poder "ver con sus manos". Golpear, frotar, agarrar, tirar, tomar, utilizar la pinza fina, etc. Todos estos movimientos deben tener un sentido. Sentir el calor y el olor de la comida, tomarla con las manos cuando es pequeño, luego aprenderá el uso de los cubiertos.

-Estimulación Auditiva: diferenciar sonidos del propio cuerpo, sonidos cotidianos, sonidos de la naturaleza, de los animales, de los objetos, de los instrumentos musicales. También es importante el silencio como contraste.

-Estimulación Olfatoria y Gustativa: sentir olores y sabores de diferentes sustancias que sean posibles de probar, chuparse las manos y dedos, chupar objetos y alimentos, olerlos. Saber discriminar las sustancias tóxicas o no comestibles.

-Sentido kinestésico:sentido de posición y movimientos del cuerpo en el espacio sin incumbencia de la visión. Vivenciar el movimiento corporal, se ejercitará con juegos de imitación al principio.


Desarrollo del aprendizaje

Siguiendo la teoría del desarrollo del aprendizaje de J. Piaget, debemos tener en cuenta que hay ciertos esquemas de acción que el bebé ciego o con disminución visual severa, no podrá realizar, ya que la iniciativa para realizar dichos esquemas se basa en experiencias puramente visuales.

-Período sensoriomotriz: la permanencia del objeto es difícil que la adquiera ya que se maneja con percepciones diferentes. Debemos enseñarle este esquema de acción, acompañando verbalmente todos los movimientos realizados. Lo mismo ocurrirá con el aprendizaje de las reacciones circulares secundarias o terciarias. Primero se le explicará la secuencia y se lo ayudará a realizarlo, reiterando estos esquemas de acción una y otra vez.

-Período preoperatorio: cuando aparecen la imitación diferida, el juego simbólico y el dibujo, se estimularán estas funciones a través de: -juegos de imitación trabajando el sentido kinestésico; la utilización de objetos para ejercitar el juego simbólico, y el empleo de diversos materiales para que pueda expresarse: dibujo con papel y lápiz, plastilina, arcilla, barro, pintura, arena, palillos, cartones, planchas de goma especiales para dibujar y donde se coloca una hoja de papel plástico especial y se realiza el dibujo con un punzón quedando grabado en relieve el trabajo.

-Adquisición del lenguaje oral: puede aparecer tardíamente por el retraso psicomotriz. Cuando el lenguaje se desarrolla sin experiencias sensoriales directas aparece el verbalismo y la ecolalia. Es por este motivo y por no caer en la formación de cieguismos, la insistencia en poner en palabras todas las acciones y ejecutarlas con un fin determinado.

Cieguismos o manerismos: son movimientos estereotipados que responden a esquemas de acción primitivos, gestos reiterativos realizados con la finalidad de causarse placer. Descargas motrices que sustituyen movimientos más elaborados por falta de estimulación adecuada, por no estar cubiertas las necesidades básicas de amor, cuidado, protección, seguridad. Son comportamientos seudoautistas que compensan el aislamiento. De muy difícil reeducación.



MULTIDISCAPACITADO

El multidiscapacitado (con alteraciones visuales), experimenta al mundo como algo que no se relaciona con él. Las experiencias de aprendizaje deben involucrar muchas oportunidades para actuar en el medio y recibir satisfacciones del mismo. De la misma manera que estimulamos a un bebé con alteraciones visuales solamente, la estimulación en estos casos será multisensorial, de los sentidos que permanezcan indemnes o estén disminuidos.

-Relaciones interpersonales: Establecer códigos de comunicación entre padres y niño. Incluirlo en todos los acontecimientos familiares y sociales del grupo familiar. Anticipar las acciones, debe saber lo que va a suceder, antes de... comer, ir al baño, etc., así se irá formando la iniciativa para las demandas por realizar esas actividades.

Para estructurar el mundo del niño con multidiscapacidad debemos tener en cuenta:

-Al principio una sola persona mantendrá el estrecho contacto con el niño, para conocerlo y captar las intenciones de comunicación. Cuando comience a generalizar sus demandas, entrarán en interacción otras personas hasta que la comunicación se produzca fluidamente. La comunicación básica será a nivel corporal.

Tratar de realizar el mayor número de experiencias directas, fuera de casa, de la escuela y con objetos y personas reales.

-Organización temporal: Se establecerán rutinas, con diferentes actividades desde que se levanta hasta que se acuesta, siempre en el mismo orden, la misma secuencia, el mismo lenguaje. A medida que incorpore estas rutinas, será él mismo quien inicie la acción y diga qué es lo que va a hacer.

-Organización espacial: Cada tarea se realizará en el lugar específico (aseo en el baño, comida en el comedor, dormir en el dormitorio) Cada objeto tiene su lugar determinado, cada juguete su caja, cada prenda de vestir su lugar fijo.


 

Referencias

"El bebé ciego, primera atención. Un enfoque psicopedagógico" de Leonhardt, (1992) Edit. Masson, Barcelona.
"Guía de estimulación precoz para niños ciegos", de Bardisa y otros, (1981) INSERSO, Madrid.
"El aprendizaje de las habilidades motrices", de Lawther (1983). Paidós, Barcelona.
"El bebé sordociego, un programa de cuidados" de Freeman, (1991) ONCE, Madrid.
"Disminuidos visuales y aprendizaje" de Barragá, (1985). ONCE, Madrid.
"Deficiencia visual, aspectos psicoevolutivos y educativos" Colección Educación para la diversidad", coordinada por Rafael Bautista. Autores varios. (1994). Ediciones Aljibe.

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