Hola!Yo sigo más o menos los sigientes pasos:
DATOS PERSONALES:
Nombre y apellidos
Fecha de nacimiento
Fecha de 1ª entevista
Escolarización

MOTIVO DE CONSULTA

ANTECEDENTES (Descripción de los datos obtenidos en la anámnesis sobre su desarrollo general desde el nacimiento, enfermedades, si recibe medicación de qué tipo, aspectos conductuales, personalidad,...)En fin, datos que consideres de interés.

EXPLORACIÓN
Primero enumero las pruebas realizadas (observación directa, indirecta, pruebas estandarizadas, pruebas cualitativas,....)

Después describo cada una de ellas, qué evalúan, cuáles son los resultados y comentarios sobre estos.

CONCLUSIONES

JUICIO DIAGNÓSTICO

RECOMENDACIONES

Espero que te sirva. Un saludo