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Clasificación de las alteraciones de la comunicación en el Trastorno del Espectro Autista

Las clasificaciones oficiales sobre el TEA están en un momento de transición, donde a pesar de las diferencias de opinión, se está avanzando hacia mantener un solo diagnóstico. La clasificación presentada en este trabajo engloba de forma general las principales características de las alteraciones de la comunicación en el TEA.

Las alteraciones de la comunicación son uno  de los aspectos más estudiados dentro del  Trastorno del Espectro Autista (TEA, en adelante). Desde las primeras descripciones realizadas por Kanner (1943) hasta los estudios más actuales, las deficiencias de la  comunicación ha sido un criterio necesario para la  identificación y diagnóstico del trastorno.  Antes de hablar de estas alteraciones es importante revisar algunos cambios recientes en el TEA. La  Asociación Americana de Psiquiatría (2019)  define el TEA como:

Un  trastorno complejo del desarrollo que puede causar problemas con el pensamiento, los sentimientos, el lenguaje y la capacidad de relacionarse con los demás. Es un trastorno neurológico, lo que significa que afecta el funcionamiento del cerebro. Los efectos del autismo y la gravedad de los síntomas son diferentes en cada persona (párr. 1) 

Este término es todavía conocido como Autismo, aunque su nombre se oficializó como Trastorno del Espectro Autista desde el año 2013 con la publicación original del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales-5 (DSM-5, por sus siglas en inglés) y en 2014 en su primera edición en español.  La realidad es que tampoco era un término nuevo, ya lo habían propuesto algunos investigadores como la Dra. Rapin años atrás (1997). La versión anterior de este manual utilizaba la categoría de Trastornos Generalizados del Desarrollo, dentro de la cual se incluía; el Autismo, el Síndrome de Asperger, el Síndrome de Rett, Trastorno Desintegrativo Infantil y el  Trastorno generalizado del desarrollo no especificado (DSM-IV-TR, 2002). En la versión DSM-5 se encuentra, en el apartado de trastornos del neurodesarrollo, el Trastorno del Espectro Autista 299.00 (F84.0)  sin ninguno de los otros cuadros clínicos que integraban los Trastornos Generalizados del Desarrollo en el anterior DSM-IV.

Con la desaparición, como categoría,  de los Trastornos Generalizados del Desarrollo, el autismo y el síndrome de Asperger se englobaron en el término Trastorno del Espectro Autista, lo que generó mucha especulación desde años antes que se publicará la versión original del DSM-5. Otro de los temas que tuvo mucho interés fueron las  actualizaciones de los criterios necesarios para su diagnóstico, enseguida se enlistan brevemente:

  • Deficiencias persistentes en la comunicación social y en la interacción social en diversos contextos [...]
  • Patrones restrictivos y repetitivos de comportamiento, intereses o actividades [...]
  • Los síntomas deben de estar presentes en las primeras fases del periodo de desarrollo (pero pueden no manifestarse totalmente hasta que la demanda social supera las capacidades limitadas, o pueden estar enmascarados por estrategias aprendidas en fases posteriores de la vida).
  • Los síntomas causan un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual.
  • Estas alteraciones no se explican mejor por la discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o por el retraso global del desarrollo [...] (Asociación Americana de Psiquiatría,  2014, p. 50-51).

Los cambios en el DSM-5 (específicamente hablando del TEA) no tuvieron buena acogida tanto por profesionales de la salud  como por personas relacionadas (padres, maestros, estudiantes, etc.). Los argumentos son muy diversos, sin embargo, se debe recordar que los cambios en el manual se analizaron cuidadosamente por un comité de expertos encargados de cada departamento y además se pidió la colaboración de la comunidad profesional, aunado a estos se realizaron estudios cuidadosamente diseñados para fundamentar las decisiones tomadas en torno a la nueva nomenclatura.

La clasificación propuesta en el DSM-5 es una publicación de la Asociación Americana de Psiquiatría que tiene su sede en los Estados Unidos, por lo tanto,  es muy importante revisar una clasificación de mayor alcance como la Clasificación Internacional de Enfermedades en su versión 10 (C.I.E.-10), que es una publicación de la Organización Mundial de la Salud-OMS (2015). Esta versión todavía está vigente, la onceava (C.I.E.-11) ya fue presentada en mayo del 2019, sin embargo entrará en vigor a partir del primero de enero del 2022. En la versión actual encontramos las siguiente categoría; (F84) Trastornos Generalizados del Desarrollo, (F84.0) Autismo Infantil, (F84.1) Autismo Atípico, (F84.2) Síndrome de Rett, (F84.3) Otro trastorno Desintegrativo de la Infancia, (F84.4) Trastorno Hipercinético con Retraso Mental y movimientos estereotipados, (F84.5) Síndrome de Asperger, (F84.8) Otros trastornos generalizados del desarrollo y el (F84.9) Trastorno generalizado del desarrollo sin especificar.

 

  Aunque en la CIE-10 todavía se encuentran los Trastornos Generalizados del Desarrollo, ocurrirá algo similar que en el DSM-5, ya que en la C.I.E.-11 solamente encontraremos, dentro del apartado de Trastornos del Neurodesarrollo, al Trastorno del Espectro Autista (6A02).  Con relación a las trastornos de la comunicación también tuvieron modificaciones, para una revisión de ese tema consultar los manuales DSM- y CIE-11.

En estos manuales se encuentran los criterios específicos requeridos para realizar un diagnóstico de TEA y de trastornos de la comunicación,  sin embargo no proporciona suficiente información para determinar un perfil lingüístico en el niño con TEA. Lo que sí se menciona es la importancia de hacer un diagnóstico diferencial entre el TEA, el trastorno de lenguaje y el trastorno de la comunicación social. Además que es necesario, en el caso del TEA,  agregar el especificador “con o sin deterioro de lenguaje acompañante” y que se debe de registrar de acuerdo a la metodología propuesta por este manual. Ya que son pocos los trabajos sobre clasificaciones de las alteraciones de la comunicación en el TEA, al menos en español, se eligió la revisión del trabajo de Rapin (1997, 2003, 2006).

La Dra. Rapin (2003) sugirió que todos los niños con autismo de alguna manera son niños disfásicos, al menos en edad preescolar, y menciona que los únicos casos que rara vez se miran en el TEA son los niños con trastornos en la vertiente expresiva (de su clasificación), así encontraríamos los siguientes cuadros: Agnosia Auditivo Verbal, Trastorno Fonológico-Sintáctico, Semántico-Pragmático y Léxico-sintáctico. A continuación se enlistan las principales características revisadas por Rapin (2006):

Agnosia Auditivo Verbal (AAV).

Existe gran dificultad para la decodificación de la fonología. El retraso de lenguaje está extremadamente desfasado o en ocasiones ausente a través del canal auditivo, en algunos niños se puede desarrollar por medio de sistemas aumentativos/alternativos de comunicación. La comprensión es poca o puede estar ausente. En la expresión encontramos niños no verbales o mínimamente verbales con una producción fonológica muy deficiente, generalmente muy pocas palabras simples y mal articuladas. Puede estar asociada con (pero no causada por) déficit oromotor o disartria. Los niños con AAV y que no presentan TEA utilizan compensación del déficit por el canal viso-manual.

 

Trastorno fonológico-sintáctico.

El desarrollo de lenguaje está desfasado y empobrecido en todos los niveles. La comprensión es limitada, igual a o de alguna forma mejor que la expresión. Por otro lado, la expresión es poco fluida, a menudo con esfuerzo. Puede estar asociada a (no causada por) disartria. La fonología está alterada. La gramática es simplificada, las producciones son cortas, con frecuencia no utilizan palabras con función sintáctica y el vocabulario es reducido (rapin, lenguaje del niño). Estos niños mejoran frecuentemente, este trastorno es el más común en niños con y sin TEA. 

 

Trastorno léxico-sintáctico.

Se caracteriza por un retraso en el desarrollo de lenguaje. La comprensión suele ser adecuada al nivel de las palabras, pero está alterada para el discurso articulado.  La fluidez varía. La fonología inicialmente puede comenzar con jerga, posteriormente desaparece. La gramática al principio ser inmadura.  La semántica comienza con dificultades severas para acceder a las palabras, puede haber pseudo-tartamudeo, el léxico es pobre, existe alteración de la programación del discurso. Como en el trastorno semántico-pragmático la comprensión del lenguaje semántica y sintácticamente hablando, es deficiente. Los niños con TEA y  trastorno léxico-sintáctico tienen déficit pragmáticos no observados en niños que sin TEA con este trastorno de lenguaje.

 

Trastorno semántico-pragmático.

Desarrollo del lenguaje expresivo usualmente sin retraso. La comprensión no está alterada a nivel de palabras u oraciones sencillas, pero sí a nivel de discurso, especialmente en preguntas de tipo abiertas-cerradas. Típicamente la expresión es mejor que la comprensión. La fluidez no se ve alterada, pero suele hablar mucho y puede ser muy específico. La fonología está conservada. La gramática no se ve alterada. En la semántica tiene desempeño promedio o (extremadamente) mayor, a menudo léxico atípico, discurso perseverativo o pobremente restringido. Las habilidades pragmáticas conversacionales (toma de turno, inicio de la conversación, lenguaje figurado, etc.)  están alteradas. Pueden en algunos casos presentar ecolalia diferida.

Esta clasificación ha tenido varias revisiones, una muy interesante, pero hace  referencia únicamente a los trastornos del desarrollo de lenguaje fue la realizada por Botting y Conti-Ramsden (2004). Otras características de las alteraciones de la comunicación en el TEA serían las siguientes:

Rapin (2003) sugiere que la pragmática no verbal está afectada en los trastornos del espectro autista, a diferencia con el trastorno del desarrollo de lenguaje donde pueden existir, al menos,  dificultades leves. La pragmática verbal depende en gran medida del grado de severidad, en particular de la comprensión, tanto en el TEA como en el trastorno del desarrollo de lenguaje.

En resumen se puede decir que las clasificaciones oficiales sobre el TEA están en un momento de transición, donde a pesar de las diferencias de opinión, se está avanzando hacia mantener un solo diagnóstico. Un segundo punto tiene que ver con la falta de clasificaciones de las alteraciones de la comunicación en el TEA, que como lo mencionaba la Dra. Rapin, las trayectorias lingüísticas, con excepción de los trastornos expresivos, de los niños con TEA parecen seguir un patrón un tanto similar al de los niños con trastorno del desarrollo de lenguaje (acorde a su clasificación) por lo menos en la edad preescolar.

Como se puede observar la clasificación presentada en este trabajo engloba de forma general las principales características de las alteraciones de la comunicación en el TEA. También representa uno de los trabajos más importantes realizados con el propósito de identificar perfiles lingüísticos en niños con TEA, a raíz del cual se han realizado muchos estudios de comparación, enfocados en su mayoría, en el trastorno del desarrollo de lenguaje más que en el propio TEA.

 

Los especialistas de la salud deberemos utilizar todos los recursos disponibles para poder brindar un perfil integral de los niños que presentan TEA, debido a que con mucha frecuencia se omite la valoración de habilidades comunicativas y lingüísticas bajo el argumento de la imposibilidad para evaluar a estos niños, la realidad es que hasta los niños que no presenten lenguaje verbal o que son mínimamente verbales pueden beneficiarse de una buena evaluación que contribuya a sus programas de intervención.

 

Referencias

Asociación Americana de Psiquiatría. (2002). Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales DSM-IV-TR. Barcelona: Masson.

Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales DSM-5. 5ta ed. Arlington, VA: Médica Panamericana.

American Psyquiatric Association (2019). What is Autism Spectrum Disorders . Recuperado de https://www.psychiatry.org/patients-families/autism/what-is-autism- spectrum-disorder.

Botting, N. y Conti-Ramsden, G. (2004). Characteristics of Children With Specific Language Impairment. En L. Verhoeven y H. van Balkom (eds), CLASSIFICATION OF DEVELOPMENTAL LANGUAGE DISORDERS Theoretical Issues and Clinical Implications. Lawrence Erlbaum Associates, Inc., Publishers: New Jersey.

Kanner L. (1943). Autistic disturbances of affective contact. Nervous Child,  2, 217-250.

Organización Mundial de la Salud. Clasificación de la CIE-10 de los trastornos mentales y del comportamiento en niños y adolescentes. Madrid, España: Médica Panamericana; 2001.

Rapin, I. (1997). Trastornos de la comunicación en el autismo infantil. En J. Narbona y C. Chevrie-Muller (eds), El lenguaje del niño. Desarrollo normal, evaluación y trastornos (pp. 365-381). Barcelona: Masson.

Rapin, I. y Dunna, M (2003). Update on the language disorders of individuals on the autistic spectrum. Brain & Development, 25, 166–172.

Riva D., Rapin I. & Zardini G. Language and its development in the autism spectrum disorder en Language; Normal and pathological development. John Libbey Eurotext, Paris, 2006.

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