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Deterioro cognitivo en pacientes epilépticos. (Parte VI)

Las respuestas a la doble estimulación simultánea, la grafestesia y la gnosia digital no están afectadas por lo general en los pacientes epilépticos. Pero un cierto retardo en la percepción tactil puede ocurrir en pacientes con crisis generalizadas frecuentes y prolongadas y enlentecimiento en el EEG (Dodrill y Wilkus, 1978).
Jorge Ure | 15/09/2008
5. Afectación de diversas funciones neuropsicológicas en la epilepsia

5.1.Inteligencia

La mayoría de los estudios de inteligencia y epilepsia muestran poca evidencia de
descenso del CI en pacientes con ataques bien controlados. Sin embargo, los pacientes
institucionalizados son más proclives a sufrir deterioro intelectual que aquellos que viven
en la comunidad. Las investigaciones se concentran más en los pacientes no
institucionalizados, en quienes se intenta investigar la incidencia de factores tales como la
etiología de las crisis, el tipo de crisis, la edad de comienzo de las mismas, su duración,
etc., factores que ya hemos comentado previamente en este artículo.
No existe una patente específica de deterioro cognitivo epiléptico, dada la compleja
interacción de factores neurofisiopatológicos, farmacológicos y sociales. El deterioro, cuando existe, no responde a una suma algebraica de daño celular post-crisis epilépticas,
sino que está en función de la lesión que causa la epilepsia en las llamadas sintomáticas o
de la intercurrencia de status epiléptico en las idiopáticas.
Muchas enfermedades combinan epilepsia y deterioro cognitivo progresivo, como por
ejemplo las mioclonias malignas de la enfermedad de Lafora, las desmielinizaciones a lo
Schilder-Addison, las prionopatías espongiformes, algunas encefalopatías mitocondriales o
la lipofucsinosis ceroide de Kufs. En estos casos no corresponde hablar de deterioro
cognitivo epiléptico ya que la epilepsia es un epifenómeno en el contexto de una
enfermedad cerebral dementizante.
El deterioro intelectual progresivo no es la regla en la evolución de un paciente epiléptico
crónico. Si ello ocurre, puede deberse a: a) enfermedad neurológica de base, b)
intercurrencia de status epiléptico con secuelas defectuales, c) traumatismos
craneoencefálicos a repetición provocados por los ataques, d) afecciones asociadas, como el
alcoholismo crónico, e) trastorno psiquiátrico vinculado a la lesión epileptógena o a
institucionalización y/o f) uso continuo de DAE especialmente en la prescripción de
politerapia.
El deterioro cognitivo leve, resultante del refinamiento en la evaluación neuropsicológica
en la búsqueda de defectos específicos, sobre todo a nivel de la memoria, puede encontrarse
en 1 de cada 5 pacientes, y se explica por: a) la lesión cerebral previa, cuando la hay; b) el
uso continuo de DAE y c) la presencia de descargas paroxismales, clínicas o subclínicas.
Por lo general, las mediciones globales de CI no son suficientemente sensibles para
detectar problemas que pueden afectar al paciente en las áreas educacional, laboral o social
(Perrine et al., 1991).

5.2. Lenguaje

La disfunción de lenguaje en niños epilépticos es mayor en el síndrome de Landau y
Kleffner (1957). Estos niños sufren un trastorno adquirido progresivo en la comprensión y
expresión del lenguaje que se desarrolla en paralelo con anormalidades
electroencefalográficas de tipo epiléptico en las áreas del lenguaje.
Mayeux et al. (1980) y Langfitt et al. (1990), encontraron déficits de nominación en
pruebas por confrontación visual en pacientes con epilepsia temporal izquierda, en
oposición a lo que acontece en temporales derechos y en controles normales. Los autores
teorizan que la circunstancialidad y circunloquios de algunos pacientes con epilepsia del
lóbulo temporal pueden encubrir defectos de tipo anómico. Hermann y Wyler (1990)
reportan que seis sobre siete subtests estuvieron afectados en pacientes con focos
quirúrgicos en el hemisferio dominante.
Tompkins y Mateer (1985) señalaron que los pacientes con epilepsia temporal derecha
cometían errores en la comprensión prosódica de narraciones que les son contadas
verbalmente, lo que es confirmado por Cohen et al. (1990) en niños afectados por epilepsia
temporal derecha.

5.3. Visuoespacialidad

Débese a Dodrill (1978) el primer reporte de análisis de espacialidad y habilidades
construccionales, como funciones debilitadas en pacientes epilépticos crónicos. Un estudio
posterior circunscribe la disfunción a aquellos pacientes que tuvieron más de 100 ataques
convulsivos generalizados, o sufrieron status epiléptico. Los estudios del grupo de Montréal
(Milner, 1954; Taylor, 1969) mostraron resultados variables utilizando los tests
tradicionales en pacientes con epilepsia temporal derecha.
Las evaluaciones taquistoscópicas permiten diagnosticar fallas en epilépticos temporales
derechos mejor que los tests tradicionales visuoconstructivos (Kimura, 1963; Mazzuchi et
al., 1985).

5.4. Atención

Los pacientes con anormalidades generalizadas en el EEG rinden peor en pruebas que
demanden atención sostenida que aquellos con anormalidades focales, y esto es
independiente del resultado del CI y/o de la duración de la enfermedad (Lansdell y Mirsky,
1964). Loiseau et al. (1984) informaron que ambas formas de atención, la verbal (pruebas
aritméticas) y la no-verbal (cancelación en figuras) están dañadas en epilepsias tanto
parciales como generalizadas, pero en mayor medida en estas últimas. Las perfomances de
la memoria de corto término y en las tareas que demanden atención se vinculan de tal modo
a la actividad espicular del EEG, que se ha observado que cuando las espigas se encuentran
del lado izquierdo se afectan las pruebas verbales y cuando se hallan del otro lado se
afectan las pruebas visuales (Aarts et al., 1984; Kasteleijn-Nolst Trenite et al., 1987). En
general, puede decirse que la actividad espicular restringida a una región del cerebro
produce un disturbio cognitivo limitado a la función del área en cuestión.

5.5. Memoria

Déficits específicos en la memoria según la lateralidad del foco epiléptico fueron
reportados por Delaney et al. (1986) quienes informaron fallas en la memoria verbal (lado
izquierdo) y no-verbal (lado derecho) respectivamente, en comparación con controles
normales, especialmente en las pruebas de recuerdo diferido. Los déficits de la memoria
verbal confirmaron el ya mencionado trabajo previo de Mayeux y colaboradores (1980).
Las alteraciones de la memoria visual habían sido reportadas previamente por Kimura
(1963) y Taylor (1969).
Los factores de riesgo para que un paciente epiléptico llegue a sufrir pérdidas en la
memoria son principalmente seis: foco en el lóbulo temporal (I), crisis generalizadas
frecuentes (II), comienzo precoz de los ataques (III), crisis de duración prolongada (IV),
lesión estructural concomitante (V) e intercurrencia de status epiléptico (VI). La
lateralización de déficits de la memoria verbal en la epilepsia temporal izquierda aparece
como más constante que la de déficits de la memoria no-verbal en la epilepsia temporal
derecha, aunque los resultados puedan ser más sensibles según las pruebas utilizadas (M.
Jones-Gotman, comunicación personal).

5.6. Función perceptiva

Las respuestas a la doble estimulación simultánea, la grafestesia y la gnosia digital no
están afectadas por lo general en los pacientes epilépticos. Pero un cierto retardo en la
percepción tactil puede ocurrir en pacientes con crisis generalizadas frecuentes y
prolongadas y enlentecimiento en el EEG (Dodrill y Wilkus, 1978). La lateralización de las
descargas puede afectar la función perceptiva. En los focos temporales izquierdos puede
haber pérdida de material lingüístico en la audición dicótica, en tanto que en los temporales
derechos puede haber pérdida de material no-lingüístico en dichas pruebas (Mazzucchi et
al., 1985).

5.7. Función ejecutiva

La función ejecutiva se desglosa en: solución de problemas (estrategias), flexibilidad
cognitiva (aprendizaje), inhibición de las perseveraciones (velocidad de ejecución) y
configuración de secuencias (importante en la función práxica). Si bien puede afectarse en
pacientes con lesiones frontales, no es sinónimo de ello, dada la importancia de las
asociaciones con cortezas extrafrontales y con estructuras subcorticales. Así, estas
funciones pueden fallar en: epilépticos con frecuentes crisis generalizadas, epilepsias del
lóbulo temporal o pacientes que han padecido status epiléptico, además de algunos casos de
epilepsia del lóbulo frontal; según surge de estudios controlados con Halstead-Reitan
Category Test, WCST o Trail Making Test (hay una amplia literatura al respecto).

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