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La estabilización mandibular y la precisión articulatoria

La estabilización mandibular es la parte del mecanismo oral directamente asociado a unas destrezas de alimentación y claridad del habla. Evaluar y trabajar con la misma hace diferencia significativa en la maduración de ambas. Palabras claves: estabilización mandibular, disociación oral, alimentación, desarrollo del habla.

Cuando se habla de la producción de los sonidos del habla o fonemas generalmente se piensa que la habilidad de producir los mismos adecuadamente depende de la lengua y los labios; así que se examinan ambos cuando se pretende determinar la causal de una dislalia o problema del habla. Sin embargo, es el principio de estabilización y disociación oral, con la mandíbula como protagonista indiscutible, lo que determina la precisión al momento de articular los fonemas, palabras u oraciones para comunicarnos. 

 

En términos generales, el desarrollo psicomotor del ser humano surge  como una interacción entre la estabilidad y la movilidad. La destreza de disociación trae como consecuencia una separación de movimientos, como resultado de una fuerza y estabilidad entre dos o más músculos.

 

Los movimientos iniciales de los infantes no son precisos ni controlados. Según las partes proximales del cuerpo logran su estabilidad, los movimientos distales son más diestros y precisos. Hay dos tipos de estabilidad presente en el desarrollo sensorimotor. La primera en surgir es la posicional o externa, que se logra apoyando una parte del cuerpo contra otra o recostándose sobre o contra una superficie u objeto. El ejemplo más claro lo podemos ver en un bebé cuando intenta alcanzar un juguete. El bebé mantiene los brazos cerca de su cuerpo descansando los codos contra su pecho para lograr la estabilización de los hombros y los brazos, lo cual le permitirá abrir la mano y manipular el juguete con los dedos. La segunda estabilización que se logra eventualmente es la interna o postural. Esta se desarrolla gradualmente y es la que determina la madurez y precisión del movimiento. El bebé ya puede alcanzar y manipular el juguete sin apoyo externo. La estabilidad oral depende del desarrollo de la estabilización o control del cuello y de los hombros. El infante no nace con estabilización oral, de igual forma que no nace con estabilización de cabeza y cuello (Evans Morris, S., 2000). 

 

Al nacer, el infante tiene unos tejidos adiposos para poder chupar efectivamente. El espacio intraoral es bien pequeño, por lo cual logra la estabilidad oral por tacto. Según avanza el desarrollo neurológico, la estabilización oral interna emerge. Esta estabilización se centra alrededor de la articulación temporomandibular. Los tejidos o cojines adiposos gradualmente desaparecen y el tamaño de la cavidad oral aumenta (Evans Morris, 2000).

 

Etapas aproximadas del Desarrollo de la Estabilización Mandibular (Evans Morris, S., 1984, 2000).

 

De 0-2 meses: El bebé no puede morder alimentos; muerde en forma fásica, como reflejo. El control es mínimo en la gradación de apertura.   

 

De 3-4 meses: Disminuye el patrón fásico. Aumenta el control de cabeza, lo cual puede facilitar la estabilización de la mandíbula.

 

De 5-6 meses: La mandíbula logra mayor estabilidad, lo cual permite ciertos movimientos, mayormente verticales. Inhabilidad de morder en forma sostenida. Desaparece el patrón fásico.

 

De 7-9 meses: El bebé estabiliza la mandíbula en una posición semi-cerrada al sostener una galleta entre las encías, mientras el que lo alimenta es quien realmente la parte. La mandíbula se mueve en un patrón lateral-diagonal siguiendo a la lengua, mientras esta mueve el alimento hacia los lados.

 

De 10-12 meses: Puede comer una galleta suave al morder controladamente. La mandíbula se puede desplazar de diversas maneras: en un plano vertical, hacia al frente, hacia atrás, rotativo y diagonal. Los labios se mantienen muy activos al masticar.

 

A los 18 meses: Muerde en forma sostenida alimentos duros (galletas), pero aún presenta movimientos asociados de cabeza, brazos o piernas. Al tomar de una taza, muerde los bordes para lograr estabilización mandibular (posicional, externa).

 

A los 21 meses: Hay ausencia de movimientos asociados al morder, pero aún abre la boca más de lo necesario.   

 

A los 24 meses: Muerde en forma controlada con movimientos disociados. Los movimientos al masticar son diagonales, rotativos al cruzar la línea media para transferir el alimento, aunque en ocasiones puede utilizar los verticales.

 

De 24-36 meses: Toma de una taza con estabilización postural o interna, en secuencia de más de un sorbo. Puede graduar la apertura de la boca, dependiendo del tamaño del alimento. La lengua funciona inicialmente como un todo que consiste de la mandíbula, la lengua y los labios.

 

La etapa de 5-6 meses de edad es una crucial para el eventual desarrollo articulatorio. En esta, el bebé ya tiene un buen control de torso, cuello y cabeza y logra sentarse. La mandíbula logra mayor estabilidad, por lo cual se introducen los alimentos semi-sólidos con cuchara al poder mantenerse abierta en una posición hasta que el alimento se introduce en la boca (Evans Morris, S., 2000).  Es durante esta etapa que surge el balbuceo o juego vocálico. En todo este proceso la mandíbula es la parte esencial, la cual rige tanto la madurez del proceso de alimentación como el de la articulación. La habilidad de partir los alimentos con los dientes (una galleta) variando  el grado de fuerza o presión al morder, así como la de ajustar la apertura de la boca, dependiendo del tamaño del alimento, es producto de la estabilización mandibular. Ambas destrezas tienen una relación con la producción del habla. La gradación de la apertura de la boca o de los movimientos de la mandíbula es una destreza precisa que requiere de una buena estabilización. La gradación de la  mandíbula no sólo es necesaria para la alimentación, sino también para la producción del habla porque los fonemas requieren de diversa gradación de apertura de la mandíbula para lograr la precisión. Sin esta, la vocal /e/ podría distorsionarse y producirse semejante a la /a/ (Rosenfeld-Johnson S., 2005). 

 

A continuación, la comparación ente el desarrollo articulatorio y la estabilización mandibular (Evans Morris, 1984, 2000).

 

6 meses: Produce tres o más vocales con movimientos adecuados de  mandíbula. Las vocalizaciones incluyen variedad de vocales y diptongos. Es capaz de sostener una posición estable de la mandíbula mientras produce una vocal. Puede ir de una vocal a otra de forma fluída.

 

9 meses: Puede producir secuencia de movimientos mandibulares con  facilidad al vocalizar combinaciones en secuencia CVCV.

 

15 meses: Puede producir palabras con estructura CVCV mientras mantiene estable la posición de la mandíbula, o mientras va de una vocal o consonante a otra con los fonemas bilabiales /p, b, m/.  

           

18 meses- Puede producir palabras con una alta variedad de combinaciones, in movimientos inadecuados de la mandíbula.

 

2-3 años: Produce los fonemas /t/, /n/, /k/ y /d/ con una estabilización mandibular adecuada que le permite a la lengua producir un movimiento preciso y disociado. 

 

3-3:11 años: Produce los fonemas /g/, /f/, /ñ/ y /j/ con buena estabilización de la mandíbula que le permite a los labios y a la lengua disociar movimientos. 

 

De 4-5 años: Produce los fonemas /ch/, /l/, /s/ y los sinfones con /l/ con estabilización mandibular adecuada, disociando aún más la lengua para movimientos más precisos. 

 

De los 5-6 años: Produce los fonemas /r, rr/ y los sinfones con estabilización mandibular y precisión. 

 

En conclusión, el desarrollo usual de la estabilización y disociación del ser humano ocurre en 4 etapas: disociación de la cabeza con relación al cuerpo, de la mandíbula con relación a la cabeza, de los labios y la lengua con relación a la mandíbula y de la lengua con relación a  la mandíbula.

 

El dominio de la precisión y la madurez del habla se logran en la medida en que se alcance la estabilidad de la articulación temporo-mandibular (Rosenfeld-Johnson S., 2009). Hay una clara asociación entre dificultades con la estabilización de la mandíbula y dificultades con la destreza de alimentación y la claridad del habla (Rosenfeld-Johnson S., 2009).

 

Las implicaciones en  el campo del desarrollo del habla son más que evidentes. Primero, al momento de evaluar, es importante observar si la lengua puede realizar movimientos diferenciados de la mandíbula. Los fonemas dependen de unas buenas destrezas de estabilización mandibular para que la lengua y los labios logren un sonido preciso, sin distorsión alguna. La producción de los fonemas alveolares en forma interdental, en vez de con elevación lingual, es un indicador de una mandíbula poco estable. Así que no solo debe observarse si produce o no un fonema, sino cómo lo produce. Movimientos limitados de la mandíbula, excesivos o la tendencia a deslizar la misma son indicadores de dificultades, así como la tendencia a morder los utensilios de comida o sorbeto, pajilla para sorber líquidos. Los niños con tendencia a alimentarse mayormente con alimentos blandos, o que se tardan demasiado en masticar los sólidos, podrían estar reflejando dificultad con la estabilización de la mandíbula. Por ello, al momento de evaluar dificultades con la producción de los fonemas, es meritorio observar la mandíbula durante  la ingesta de alimentos, durante la producción de sonidos, en reposo  y en actividades de resistencia. Si durante momentos pasivos el niño mantiene la boca abierta mientras la lengua se mantiene en una posición baja o entre los dientes, podría estar reflejando dificultad para estabilizar la mandíbula. Si no logra sostener la mordida (resistencia) para partir con sus dientes un pedazo de carne o le cuesta trabajo, posiblemente posea una pobre estabilización de la mandíbula. 

 

Durante la alimentación se deben observar los hitos del desarrollo de la estabilización de la mandíbula en cuanto a gradación de apertura, masticar, mantener el sello labial, retraer, elevar y lateralizar la lengua, duración del proceso, y la separación de la lengua en un movimiento preciso, como el de retirar un residuo de alimento de los labios, retirar alimentos de la cuchara con los labios o sorber con sorbeto o pajilla con labios en protrusión,  sin morder el mismo. 

 

En cuanto al enfoque terapéutico, trabajar inicialmente con la estabilización mandibular antes de entrar directamente a la producción del fonema en error garantiza una generalización del mismo a nivel de conversación. La terapia es más efectiva y se ven efectos a un plazo más corto. Darle énfasis a la disociación de los movimientos linguales es imperativo en niños con un habla generalmente imprecisa en los cuales la articulación se caracteriza por mucho movimiento de la mandíbula, poca gradación  de apertura, poca o ninguna elevación lingual y la boca se mueve como un conjunto poco disociado. Pueden producir los fonemas en contexto silábico y, en ocasiones, en contexto de palabra aislada. Sin embargo, su habla conectada impresiona como una inmadura y el proceso de generalización del fonema aprendido en terapia rara vez ocurre. Una estabilización mandibular es generalmente la variable que sostiene dicho patrón articulatorio. Un programa terapéutico oro-motor para fortalecer gradualmente la mandíbula con tareas de resistencia en forma progresiva, mordiendo materiales de terapia y alimentos, es esencial así como que el movimiento de masticación sea rítmico y controlado (Schavoni M.E., 2000).

 

Finalmente, a modo de prevención, es importante orientar a los padres de niños pequeños sobre la importancia de no fomentar los hábitos de tomar líquidos en botella infantil, chupar bobo o dedos, y tazas de entrenamientos o "sippy cup"  luego de los 2 años. Esta taza tiene como único propósito evitar derrames de líquidos para conveniencia de los padres, pero no promueve un buen desarrollo oromotor, sino que  perpetúa el movimiento anterior de la lengua  (protrusión) y no permite la elevación lingual porque los niños utilizan el ápice lingual para controlar la salida del líquido con el mismo movimiento que horizontal que realiza un infante cuando toma la leche en botella con chupete.  Es justamente a esta edad, a los 2 años, cuando la mandíbula completa su estabilización y donde, a la misma vez, ocurre el mayor desarrollo, dentro de un periodo corto, de las áreas de lenguaje y articulación. La prolongación de estos hábitos, cada vez más comunes, coloca a los niños en riesgo de un problema  del habla. 

 

Referencias

Evans Morris S., Ph.D. (1984). Pre-speech assessment scale. J.A. Preston Corporation

Evans Morris S., Ph.D. (2000). Feeding and pre-speech issues. New Visions.

Rosenfeld-Johnson S., (2005). Assessment and treatment of the Jaw, Talk Tools. 3-29

Rosenfeld-Johnson S., (2009).

Schavoni, M. E., Jaw program rehabilitation (2000).

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