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La sintomatología de disfagia en personas con esclerosis múltiple (Parte I)

Los síntomas y signos de Esclerosis Múltiple varían de una persona a otra, siendo los problemas sensoriales, motores, visuales y deglutorios los más frecuentes en estas personas.

Cuando existen dificultades en alguna fase de la deglución, aparecen distintos signos de alarma como tos, asfixia, neumonía etc. que indican la existencia de posible disfagia en la persona.

La Esclerosis Múltiple es una enfermedad de origen autoinmune, crónica, inflamatoria y desmielinizante del Sistema Nervioso Central. Se caracteriza por la desmielinización de las fibras del SNC viéndose alterada la transmisión del impulso nervioso como consecuencia de una alteración en la mielina (Abraham, Paul y Yun, 2002 y Fundación de Esclerosis Múltiple, 2015); por presentar ataques recurrentes multifocales de signos y síntomas neurológicos, con grados variables de recuperación (Porras, Núñez, Plascencia, Quiñones y Sauri, 2007), así como por un curso fluctuante e imprevisible para el cual existe tratamiento farmacológico que, aunque no lo cure, si mejora considerablemente la sintomatología (Terré-Boliart y Orient-López, 2007).

Generalmente, la Esclerosis Múltiple se encuentra asociada a factores genéticos, inmunológicos e infecciosos, con una mayor frecuencia de aparición en mujeres jóvenes entre los 20 y 40 años de edad (Murano, de Campos, Eckley, Da Silva, Busch y Peter, 2013; Porras-Betancour et al., 2007). De igual forma, los últimos estudios epidemiológicos realizados en España indican que 46.000 personas sufren esta enfermedad degenerativa (Fundación de Esclerosis Múltiple, 2015).

En la antigüedad, se reconocían formas clínicas de Esclerosis Múltiple que ya no se usan, actualmente, se reconocen distintas formas clínicas, que son según Abraham et al., (2002) o Porras-Betancourt et al., (2007):

  • Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente (EM-RR): se caracteriza por la aparición de brotes. La frecuencia de los brotes puede variar en función de la persona. Se considera la forma más común de Esclerosis Múltiple con una prevalencia del 85%.
  • Esclerosis Múltiple Primaria-Progresiva (EM-PP): evoluciona desde el diagnóstico con un déficit neurológico lento y progresivo. Es la forma más difícil de diagnosticar.
  • Esclerosis Múltiple Secundaria-Progresiva (EM-SP): Se caracteriza por un curso prolongado de la enfermedad, con brotes y secuelas graves que provocan una gran discapacidad.
  • Esclerosis Múltiple Progresiva-Recurrente (EM-PR): es la forma menos frecuente. Se caracteriza por los agravamientos ocasionales tras un curso progresivo de la enfermedad.

 

Los síntomas y signos de Esclerosis Múltiple varían de una persona a otra, siendo los problemas sensoriales, motores, visuales y deglutorios los más frecuentes en estas personas según Porras-Betancourt et al. (2007) y Wiesner et al. (2002). Los problemas deglutorios se conocen con el nombre de disfagia.

La deglución normal necesita del control de músculos faciales, laríngeos y de la lengua para poder manipular los alimentos, degustarlos, masticarlos, formar el bolo alimenticio y facilitar la propulsión del mismo hacia la faringe. Para que este proceso se lleve a cabo, es necesario que el SNC, en concreto las zonas referentes a áreas corticales, tronco encefálico y nervios periféricos, no tengan ninguna alteración, facilitando así la deglución en sus cuatro etapas (Logemann, 2006).

Cuando existen dificultades en alguna fase de la deglución, aparecen distintos signos de alarma como tos, asfixia, neumonía etc. que indican la existencia de posible disfagia en la persona (Bergamaschi et al., 2008; Klugman y Ross, 2002; Poorjavad, Derakhshandeh, Etemadifar, Soleymani, Minagar y Maghzi, 2010). La presencia de constantes neumonías y bronquitis, como consecuencia de la inexistencia de un diagnóstico de disfagia, da lugar a problemas graves de salud (Guan Wang, Huang y Meng, 2015; Klugman et al., 2002; Marchese-Ragona et al., 2006), a cambios en los hábitos alimenticios evitando ciertos alimentos y texturas que provocan tos o sensación de alimento pegado en la garganta (De Pauw, Dejaeger, D´hooghe y Carton, 2002; Klugman et al., 2002) y una mayor tasa de mortalidad (Marchese-Ragona et al., 2011). Todo esto da como resultado una disminución en la calidad de vida de la persona afectada (Calcano, Rouppolo, Grasso, De Vincentiis y Paulucci, 2002).

Pese a lo dicho anteriormente, lo cierto es que no existe acuerdo entre los investigadores acerca de la prevalencia de la disfagia en la Esclerosis Múltiple. Distintos autores como Abraham et al., (2002); Calcano et al. (2002); De Pauw et al. (2002) y Wiesner et al. (2002), ponen de manifiesto en sus estudios una prevalencia entre el 33% y el 43%. Sin embargo, Alvarenga, Vasconcelos y Gonçales, (2013), Bergamaschi et al. (2008), Fion y Wiles (1999) y Hughes, Enderby y Langton-Hewer, (1994), niegan la existencia de disfagia en etapas tempranas de la Esclerosis Múltiple y reconocen su aparición únicamente en estadios avanzados de la enfermedad, existiendo además una prevalencia más alta de dicho trastorno (superior al 43%).

La controversia entre distintos autores e investigaciones se debe, en parte, a la subestimación de determinados síntomas. Un gran porcentaje de personas con Esclerosis Múltiple no son conscientes, por ejemplo, de los cambios en su voz después de la deglución. Además, consideran normal los episodios de tos, atragantamiento y dolor durante la misma (Bergamaschi et al., 2008; Guan et al. 2015; Klugman et al., 2002). La subestimación de síntomas en la mayoría de las ocasiones se debe a que las personas dan más importancia a otros síntomas más visibles como el temblor o espasticidad, por ejemplo, que dificultan con mayor frecuencia su día a día, que a los problemas que suceden durante y después de la deglución (Solaro et al., 2013; Wiesner et al., 2002).

Por otro lado, dicha subestimación también sucede como consecuencia de una sintomatología silente. Las personas con sintomatología silente son aquellas que no muestran ningún síntoma aparente durante y después de la deglución, pero tienen alterada alguna fase de la misma, dando lugar posteriormente a episodios de bronquitis y neumonías, son por ello, las que más riesgo corren (Marchese-Ragona et al., 2006).

Como consecuencia de la ausencia de diagnósticos de disfagia, bien por sintomatología silente o bien por subestimación de los síntomas, un porcentaje de esta población sufre dificultades que afectan a su calidad de vida. Todo ello pese a que existen cuestionarios que permiten identificar precozmente cualquier alteración durante el proceso deglutorio (Bergamaschi et al., 2008), facilitando así su diagnóstico y detección. Entre los más usados destaca EAT-10, pudiéndose obtener, además, información complementaria a través de la realización de la prueba MECV-V (Clave, Romea, Medina, Palomera y Serra-Prat, 2008) de evaluación directa del proceso deglutorio.

Pero con el diagnóstico precoz no es suficiente, después es absolutamente necesaria la intervención del logopeda para garantizar una deglución segura y eficaz (Abraham et al., 2002; Calcano et al., 2002; De Pauw et al., 2002; y Wiesner et al., 2002). Todo esto daría como consecuencia una mejora en la salud de las personas con Esclerosis Múltiple.

Respecto al tratamiento, Calcano et al. (2002); De Pauw et al. (2002); Logemann, (2006) y Prosiegel, Schelling y Wagner-Sonntag, (2004), evidencian en sus estudios los efectos positivos del uso de técnicas posturales y maniobras compensatorias, así como también de los cambios pertinentes en cada persona en lo referido a volumen y viscosidad en los alimentos. Con esta intervención se consigue una mejora en la deglución y una disminución del riesgo de aspiración y/o penetración.

Diferentes investigaciones como las de Lassemi et al. (2014), Marchese-Ragona et al. (2011), demuestran la eficacia de la inyección de Toxina Botulínica del tipo A en personas diagnosticadas de Esclerosis Múltiple y con un diagnóstico secundario de disfagia. No obstante, dicho tratamiento se considera invasivo en estas personas y parece que se pueden conseguir beneficios parecidos con las técnicas y estrategias compensatorias y posturales que lleva a cabo el logopeda, razón por la cual su uso es muy reducido.

Es importante señalar que, aunque existen diferentes formas de abordar la disfagia en personas diagnosticadas de Esclerosis Múltiple, únicamente el 2% de esta población tiene un tratamiento referente a técnicas posturales y maniobras compensatorias para paliar los síntomas y efectos de este trastorno (Marchese-Ragona et al., 2006; Wiesner et al., 2002 y Poorjavad et al. 2010).

Como consecuencia de todo lo anterior, los objetivos del estudio son:

  • - Conocer si los síntomas como tos, atragantamientos, etc., que según la literatura científica suelen ser sub-estimados por las personas con Esclerosis Múltiple y justifican la falta de diagnóstico, aparecen verdaderamente en el colectivo de personas con Esclerosis Múltiple.
  • -Comprobar si los participantes con síntomas y signos de disfagia están recibiendo tratamiento logopédico para la alteración deglutoria.

 

Método.

            Participantes.

Un total de 22 personas participan en esta investigación, de las cuales 9 son procedentes de Talavera de la Reina y 13 son procedentes de Leganés. De todos ellos, 6 son hombres y 16 mujeres, con una media de edad de 47,36 años (DT=6,41), y de nacionalidad española.

Ninguno de los participantes ha recibido gratificación alguna por la participación, siendo ésta totalmente voluntaria. Asimismo, todos ellos han firmado el correspondiente consentimiento informado para la participación en el presente estudio.

En relación con el tipo de Esclerosis Múltiple, 10 tienen diagnóstico de Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente (EM-RR); 5 son diagnosticados con Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva (EM-PP) y 7 con Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva (EM-SP). La media correspondiente a la duración de la enfermedad hasta el momento actual del estudio es de 16,91 años (DT=7,58).

Ninguno de los 22 participantes, previo a la participación en el estudio, tenía un diagnóstico de disfagia, así como tampoco habían sido evaluados formalmente de la misma. No obstante, aun sin existir un diagnóstico de dicha patología, uno de los participantes recibía tratamiento logopédico referente a técnicas compensatorias y estrategias posturales durante la deglución, por presentar episodios de tos y atragantamientos en algunas ocasiones durante las comidas. Dicha información había sido proporcionada por el participante al logopeda del centro de manera verbal.

Para la selección de los participantes ha sido necesario determinar unos criterios de inclusión, estos son:

  • Tener una edad inferior a 55 años.
  • No presentar deterioro cognitivo.
  • No presentar alteración buco-fonatoria
  • Tener diagnóstico clínico de Esclerosis Múltiple

Se determinaron dichos criterios puesto que autores como Wiesner et al. (2002), indican que la prevalencia de disfagia aumenta considerable, superados los 55 años; Burgos et al. (2012), determina que administrar cuestionarios como EAT-10 en personas con daño en funciones cognitivas, podría alterar la percepción de los síntomas y Murano et al. (2013) excluye alteraciones buco-fonatorias puesto que incrementarían la prevalencia de disfagia en el colectivo que se quiere estudiar.

 

Materiales

EAT-10 (Eating Assessment Tool-10), validado al español por Burgos et al. (2012) es una prueba para la evaluación del grado de disfagia que puede ser auto-administrado por la propia persona, es verbal, proporciona una puntuación directa del grado de disfagia que la persona hace de sí misma y requiere de poco tiempo (alrededor de 2 minutos) para su administración (Murano et al., 2013).

Con dicho cuestionario se obtiene de forma rápida información sobre si ha existido pérdida de peso recientemente, si existe dificultad y/o dolor a la hora de tragar diferentes texturas, existencia de restos de alimento en la garganta después de la deglución, tos después de la misma y cambios en la alimentación que han afectado su desarrollo de la vida diaria que anteriormente realizaba.

EAT-10 consta de 10 preguntas que se puntúan en una escala tipo Lickert entre el 0 y el 4. Una vez respondidas todas las preguntas, se suma la puntuación de estas y se obtiene una puntuación total. Si dicho total es igual o mayor de 3 puntos, significa alarma de disfagia; si la puntuación obtenida es entre 1 y 2 puntos, hay que estar alerta de los síntomas y/o dificultades que presente la persona ya que puede dar lugar, posteriormente, a disfagia si no se ponen las medidas necesarias; y si finalmente, la puntuación es igual a 0 puntos, no existe sospecha ni síntomas de disfagia.

Por otro lado, se ha utilizado durante el estudio una anamnesis de elaboración propia, en el cual se recoge información referente a datos demográficos; existencia o no de tratamiento logopédico referido a la disfagia y, en caso de existir información neurológica, información de la afectación de los pares craneales y el bulbo raquídeo debido a que existe evidencia en los estudios de Abraham et al. (1997); Calcano et al. (2002); Marchese-Ragona et al. (2006); Solaro et al. (2013) entre otros, de afectación neurológica que correlaciona en la Esclerosis Múltiple con la aparición de la disfagia.

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