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La cirugía del oído medio crónico. Miringoplastia. (parte II)

Miringoplastia.

Grandes bloques escleróticos generan trastornos auditivos y deben ser eliminados, pequeños a veces se conservan para tener un resto timpánico mas rígido en cuyo caso al igual que en perforaciones mayores a 1/3 del diámetro timpánico o que se ubican cerca de la trompa es conveniente ayudar a la vascularización cubriendo la fascia con injerto dérmico. Es importante no lesionar ni desprender adelante el anillo de Gerlach, por tanto, tampoco enganchar en él el injerto.

La técnica medial por su comodidad y aparentes mejores resultados auditivos es fácilmente sobreindicada, sobre todo porque la mucosa de caja no suele ser normal, por lo tanto es bueno familiarizarse con la técnica lateral que es de uso mucho mas frecuente que en el pasado. Con marco anterior insuficiente conviene tallar con diamante un pequeño surco ; si además se evita colocar la fascia demasiado extendida sobre la pared anterior y se la cubre con piel podrá evitarse el blunting. La canaloplastia es una parte importante de la miringoplastia, sobre todo en lo que atañe a la pared anterior e inferior; su fresado en la parte postero superior debe realizarse con cuidado para evitar generar una zona débil que facilite bolsillos de retracción.

El material casi excluyente para neotímpano es la fascia temporal, reservando el uso de pericondrio cuando existen importantes bolsas de retracción, cuando persisten dudas sobre la función tubaria o en algunas perforaciones recidivadas. En casos seleccionados con clara disfunción que llevará a procesos retráctiles, es conveniente el uso de cartílago, preferentemente sin adelgazar, aprovechando el pericondrio como neotímpano, o bien con la técnica en empalizada de Herrmann, quitando siempre el pericondrio del lado del promontorio. Esporádicamente también se utilizó cartílago para cierre de pequeños defectos óseos de la pared posterior o refuerzo posterosuperior. Zona donante es habitualmente el trago dejándole 2 mm para un mejor resultado cosmético y sacando el pericondrio de la parte convexa.


Cavidad mastoidea y técnicas.

La mastoides debe operarse si hay:
a) mala función tubaria,

b) alteración manifiesta de la mucosa de la caja timpánica. Una mastoides esclerosada indica una mala función tubaria, sobre todo en la niñez. La antrotomía se impone toda vez que existan dudas sobre el funcionamiento tubario. Esta se amplía a una mastoidectomía según el estado de la trompa, de la caja y del proceso a erradicar. Este último definirá valerse de una técnica abierta o cerrada.Una buena neumatización sugiere una cavidad cerrada, por el contrario mastoides esclerosada y enfermedad extendida piden cavidad abierta.La mínima duda de seguridad exige en el colesteatoma una técnica abierta; son indicaciones de una técnica abierta: poca neumatización, mala función tubaria, pacientes añosos, reoperación de colesteatoma, oído único, dificultades anatómicas como seno anterior y dura baja, complicaciones como fístula, parálisis facial, complicaciones endocraneanas, falta de seguimiento posterior. Las paredes deben ser lisas evitando celdillas que formen granulaciones, con muro del facial bajo para facilitar la autolimpieza y además deben saber:


a) el paciente, que una cavidad requiere control de por vida y

b) el cirujano, que un conducto auditivo externo amplio con cavidad pequeña equivale a un oído seco.

Cavidades pequeñas no necesitan modificarse, cavidades grandes pueden:
a) reducirse fresando arriba el temporal, atrás el seno sigmoide, abajo punta de mastoides y hueso timpanal constituyendo el mejor de los métodos;

b) reconstruir con hueso o cartílago, método con muchos problemas a largo plazo y

c) obliterar con el clásico colgajo retroauricular de Palva, músculo temporal o pasta de hueso descartando cartílago y materiales haloplásticos.

La técnica cerrada facilita el uso de audífono, evita los inconvenientes de las cavidades abiertas y es un desafío, sobre todo en el niño, pero los signos de una evolución complicada no debe hacer dudar en una reoperación con técnica abierta


Cadena osicular.

No hay relación entre el agente causal y el grado de destrucción osicular; en otitis media crónica con menos de 2 años de evolución, es excepcional que exista destrucción de la cadena, a mayor tiempo mayor destrucción.

Las prótesis pueden ser fabricadas de diversos materiales que según su comportamiento en el organismo se clasifican en bioinertes (cialit), bioactivos (biocerámicas, vidrios activos), y biocompatibles (proplast, plastipore, carbono, ionómeros, policel). No son una solución satisfactoria por su costo y sobre todo porque a largo plazo no se mantienen los excelentes resultados iniciales. Siguen siendo convenientes tanto por su costo como por su facilidad de obtención y resultados funcionales aceptables los materiales autólogos.

En general el objetivo es interponer o ensamblar material autólogo cuando existe supraestructura y cuando se carece de ella se requiere un segundo tiempo funcional del cual muchos pacientes desisten si se ha logrado el saneamiento del proceso supurativo.
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