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La cirugía del oído medio crónico. Hallazgos y resultados. (parte III)

Hallazgos y resultados.

Aproximadamente 1000 oídos fueron intervenidos por procesos crónicos; los resultados de trabajos anteriores no son totalmente comparables pero de su análisis y de la evolución de la cirugía se llegó a las pautas ahora enunciadas y a las que se ajustan las intervenciones avaladas con los ultimos resultados en seguimientos de más de 3 años. De los 277 casos operados entre 1989 y 1997 se logró un seguimiento en 247 casos [cuadro 1].

Cuadro 1

277

Timpanoplastías 1989-1997

247

Casos con seguimiento mínimo de 3 años

66

Otitis crónicas colesteatomatosas

181

Otitis crónicas simples: 153 Cadena conservada

28 Cadena interrumpida



La edad, sexo y lado enfermo no inciden en los resultados [cuadro 2].

Cuadro 2

Otitis media crónica

247 Timpanoplastías con control mínimo de 3 años

Sexo

Mujeres

Hombres

143

104

Edades

0 a 19 años

20 a 39 años

más de 40 años

113

86

48

Oídos

Derecho

Izquierdo

Bilateral

116

131

58



La vía de abordaje así como la técnica de la miringoplastia dependen de la patología; en el tipo I (85 % de las OMC Simples) es frecuente la vía endopreauricular y la colocación del injerto medial [cuadro 3].

Cuadro 3

OMC simple

Vías de abordaje y técnicas de injerto 153 Timpanoplastías tipo I

Endopreauricular

Retroauricular

Injerto medial

Injerto lateral

101

52

84

69



En cadenas interrumpidas predomina el abordaje retroauricular y el injerto lateral debido a los hallazgos concomitantes [cuadro 4].

Cuadro 4

OMC simple

Vías de abordaje y técnicas de injerto 28 Timpanoplastías con cadena interrumpida

Endopreauricular

Retroauricular

Injerto medial

Injerto lateral

Uso de pericondrio

Reconstrucción pared

11

17

12

16

4

1


Los colesteatomas se abordan por vía retroauricular y es de mayor aplicación la técnica abierta [cuadro 5].

Cuadro 5

OMC Colesteatomatosa

Vías de abordaje y técnica 66 Timpanoplastías

Retroauricular

Endopreauricular (bolsillo con téc. cerrada)

Cav. abierta

Abierta tipo Stacke

Cav. cerrada

65

1

42

7

17


Las reperforaciones en los 247 casos constituyen casi un 14 %, sin mayores diferencias de incidencia entre otitis crónica simple y colesteatomatosa; además se produjeron 4 perlas colesteatomatosas en las 118 técnicas laterales [cuadro 6].

Cuadro 6

OMC Resultados injerto

181 Otitis crónicas simples 66 Otitis crónicas colesteatomatosas

Reperforaciones

Perlas colesteatomatosas

(en 118 técnicas over)

33

4



De esas reperforaciones 9 fueron en colesteatomas con 24 % de colesteatomas residuales o recidivados [cuadro 7].

Cuadro 7

OMC Colesteatomatosa

Resultados injerto y recidivas 66 Timpanoplastías

Reperforaciones

Recidivas

Residual

9

10

6



En reportes anteriores de OMC las reperforaciones y los procesos adhesivos, que también son frecuentes, constituían en conjunto 28 %, mientras en las otitis colesteatomatosas constituían un 20 % con otro 20 % de cavidades que requerían frecuentes cuidados. La cadena osicular llega a interrumpirse (15 %) en procesos supurativos prolongados, por ello no es frecuente en niños y la neumatización suele ser escasa o nula [cuadro 8].

Cuadro 8

OMC Simple

28 Timpanoplastías con cadena interrumpida

Edades

0 a 19 años

20 a 39 años

más de 40 años

8

8

12

Neumatización

Buena

Disminuida

Esclerosis

3

8

17



La interrupción es casi siempre a expensas del yunque [cuadro 9].

Cuadro 9

OMC Simple

Tipo interrupción de cadena en 28 casos

Yunque

Yunque y estribo inestable

Yunque y martillo

Estribo

Desarticulación quir.

21

2

1

1

3



En cambio, el colesteatoma predomina en personas jóvenes, con menor esclerosis mastoidea [cuadro 10]

Cuadro 10

OMC Colesteatomatosa 66 Timpanoplastías

Edades

0 a 19 años(de ellos, 12 hasta 9 años)

20 a 39 años

más de 40 años

26

29

11

Neumatización

Buena

Disminuida

Esclerosis

4

33

29


y compromiso casi constante de la cadena, sea por el mismo proceso supurativo o a veces por necesidades quirúrgicas [cuadro 11].

Cuadro 11

OMC Colesteatomatosa

Estado de la cadena 66 Timpanoplastías

Conservada

Desarticulación quirúrgica

Interrumpida

6

11

49



Para la reconstrucción osicular en casi 2/3 de los casos de otitis crónica simple se logra utilizar el yunque [cuadro 12].

Cuadro 12

OMC Simple

Tipo reconstrucción osicular 28 casos

Yunque

H. Cortical

Cabeza martillo

Cartílago

Sin reconstruir

18

3

2

3

2



La reconstrucción en el colesteatoma plantea otra problemática, prácticamente la mitad no se reconstruyó por diversas causas, entre ellas porque el paciente no se decide por el tiempo funcional [cuadro 13];

Cuadro 13

OMC Colesteatomatosa

Cadena osicular interrumpida 60 casos

Sin reconstrucción

Cofosis previa

Oído único

Ausencia supraestructura

Timpanoestapedopexia

34

4

1

14

15



la otra mitad se reconstruyó en un tiempo utilizando sobre todo yunque o en un 2º tiempo en ausencia de supraestructura [cuadro 14].

Cuadro 14

OMC Colesteatomatosa

Cadena osicular interrumpida 60 casos

Reconstrucción inmediata

Yunque

Cartílago

H. Cortical

C. Martillo

Yunque y cartílago

26

12

5

2

4

3

Reconstrucción 2º tiempo

sin supraestructura

6

Maleoval

Torp

Cartílago

Hueso

1

1

1

3



El cartílago se nutre por difusión y por ello no ha resultado ser un buen material en la reconstrucción osicular debido a su tendencia a la necrosis. Con cadena conservada hubo un 2.5 % de empeoramiento auditivo mientras la mejora alcanza al 77 % [cuadro 15]

Cuadro 15

OMC Simple

Resultados auditivos 153 Timpanoplastías tipo I

Mejor audición

Igual audición

Peor audición

118

31

4


igualmente el 77 % logra una audición con gap menor a 20 dB [cuadro 16].

Cuadro 16

OMC Simple

Resultados auditivos 153 Timpanoplastías cadena conservada

GAP<10 dB

GAP<20 dB

GAP<30 dB

GAP>30 dB

61

57

32

3



También con cadena interrumpida se logra en la crónica simple mejorar la audición en el 79 % [cuadro 17]

Cuadro 17

OMC Simple

Resultados auditivos 28 Timpanoplastías con interrup. cadena

Mejor audición

Igual audición

Peor audición

22

5

1



así como un gap menor a 30 dB, pero la diferencia osteoaérea menor a 20 dB se logra sólo en el 45 % [cuadro 18].

Cuadro 18

OMC Simple

Resultados auditivos 28 Timpanoplastías con interrup. cadena

GAP<10 dB

GAP<20 dB

GAP<30 dB

GAP>30 dB

4

8

10

6


La audición es similar en el colesteatoma, el 41.5 % queda con un gap menor a 20 dB [cuadro 19]

Cuadro 19

OMC Colesteatomatosa

Resultados auditivos 66 Timpanoplastías

Cofosis previas

GAP<10 dB

GAP<20 dB

GAP<30 dB

GAP>30 dB

4

5

21

27

9


pero con menor incidencia porcentual de mejora en relación a mantenimiento de audición que lo observado en las otitis crónicas simples [cuadro 20].

Cuadro 20

OMC Colesteatomatosa

Resultados auditivos 66 Timpanoplastías

Cofosis previas

Mejor audición

Igual audición

Peor audición

4

31

28

3




Conclusiones

Se ha avanzado en el establecimiento de pautas a las que debe ajustarse la indicación y la técnica de la cirugía del oído medio crónico. Los resultados son satisfactorios; en un análisis comparativo con trabajos casuísticos anteriores existen algunos progresos pero aún persisten resultados a mejorar.

 

Referencias

Fisch U. Tympanoplasty, Mastoidectomy, and Stapes Surgery. Thieme Verlag (1994).
Friedel D., Begall K. Morphologische und Funktionelle Ergebnisse von Trommelfell und Gehörknöchelchenersatz (Analyse von 1523 Ohroperationen) HNO 45 (1997) 324.
Hildmann H. Die Verwendung von Knorpel in der Mittelohrchirurgie HNO 44 (1996) 597.
Hüttenbrink Die operative Behandlung der chronische otitis media HNO 42 (1994) 582.
Janke J. Zur Biomechanik der rekonstruierten Gehörknöchelchenkette HNO 46 (1998) 202.

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