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Propuesta de un programa de ejercicios físicos terapéuticos en la rehabilitación de pacientes con ictus (Parte II)

El programa de ejercicios físicos terapéuticos para la rehabilitación de pacientes hemipléjicos que a continuación proponemos, fue confeccionado con el objetivo de crear un instrumento útil como material de consulta y estudio para todos aquellos profesionales que de una forma u otra tienen que ver con la rehabilitación neurológica. El mismo, por su concepción, puede ser aplicado en los diferentes niveles de atención, ya sea a nivel primario, secundario o terciario.
El ejercicio frente a grandes resistencias, la radioterapia (Knott) (33) y el empleo de reacciones asociadas (Brunnstrom) (12) podrán ser útiles para fortalecer músculos débiles que no responden, pero se deben evitar en el caso de pacientes con lesiones de la neurona motora superior, es decir, en pacientes en los cuales los reflejos tónicos están desinhibidos y predominan, con exclusión total o casi total de todas las demás modalidades de coordinación de la postura y los movimientos. La influencia de los "reflejos" tónicos está presente en las personas normales y produce cambios de tonos leves y transitorios, en medio del conglomerado de muchas otras modalidades posturales y de movimiento. Sin embargo, si en los estados espásticos se pierde la inhibición, recurriendo al esfuerzo, a la radioterapia, a las modalidades de movimiento masivas, y especialmente a los reflejos tónicos, con la finalidad de fortalecer los músculos, sólo se reforzarán los escasos reflejos tónicos anormales ya existentes y, con ello, se acrecentará la espasticidad.

La espasticidad (ES) constituye una secuela motora importante y está presente en la mayor parte de los pacientes que han sufrido algún tipo de ictus y se han recuperado. Se presenta en otras entidades del sistema nervioso central como: la esclerosis múltiple, parálisis cerebral infantil, lesiones medulares, etc. (47).

Resulta imprescindible su conocimiento para el personal que trata y rehabilita a pacientes con secuelas neurológicas.

Otro método muy usado es el Brunnstrom, una fisioterapeuta sueca afincada en Nueva York, la cual desarrolló su método de tratamiento en los años 50(12). Su método está basado fundamentalmente en una detallada observación de los principales problemas de los pacientes hemipléjicos. Brunnstrom propuso la estimulación del control sinérgico del movimiento mediante el uso de reflejos, reacciones asociadas y estímulos aferentes, sin esfuerzo voluntario. Planteó que las sinergias, en el paciente hemipléjico, siempre precedían a la recuperación del movimiento normal, por ello este debe ser alentado y ayudado para obtener el control de las sinergias básicas de los miembros. (11)

El creador del método de Facilitación Neuromuscular Propioceptiva(FNP) fue el doctor Kabat, médico y neurofisiólogo. Cuando en 1940 comenzó a interesarse por el tratamiento de pacientes con Poliomielitis, intentó aplicar en ellos los principios neurofisiológicos descriptos por Sherrington, más tarde se unieron a él Margaret Knott y Dorothy Voss los cuales contribuyeron a desarrollar las técnicas y escribieron el primer libro en 1956. (33) La Facilitación Neuromuscular Propioceptiva se basa en utilizar estímulos periféricos de origen superficial como el tacto, o profundo como la posición articular, estiramientos de músculos y tendones para estimular el sistema nervioso, con el fin de aumentar la fuerza y la coordinación muscular. Esta teoría parte del concepto de que los músculos no trabajan aisladamente sino en estrecha y mutua colaboración para realizar cualquier acto motor. El rehabilitador no solicita al músculo o músculos débiles de forma aislada o analítica, sino integrándolos dentro del conjunto muscular en el que están acostumbrados a trabajar. Se utilizan patrones de movimientos en diagonal y en espiral, en cuya ejecución el músculo o músculos débiles son ayudados por agonista o sinérgistas más fuertes, y siempre que sea posible, se solicita el esfuerzo voluntario del paciente. La voz y las manos del terapeuta modulan y dirigen el movimiento.

Se describen diferentes tipos de ejercicios según el objetivo a lograr: potenciación muscular (contracciones repetidas, inversiones lentas...), equilibrio (estabilizaciones rítmicas), coordinación (iniciación rítmica) y relajación (tensión-relajación, contracción-relajación). A diferencia de Brunnstrom, no utilizan los reflejos primitivos para iniciar el movimiento y rechazan la idea de Bobath de impedir artificialmente la acción de ciertos grupos musculares bajo el pretexto de evitar compensaciones. Su objetivo fundamental es la debilidad muscular y tratar de reforzar las respuestas motoras, no dedican una atención especial al control de la espasticidad.

Es necesario señalar que los métodos explicados anteriormente, mediante técnicas diferentes, logran avances importantes en el proceso de rehabilitación del paciente hemipléjico, por lo que es muy importante para el rehabilitador tener conocimiento de cada uno de ellos; pues técnicas terapéuticas combinadas, empleando una mayor intensidad de tratamiento, traerá consigo una mayor eficiencia, es decir, alcanzar el mejor resultado funcional, la mayor ganancia en el menor tiempo posible y, por tanto, al mínimo costo. La eficiencia en el tratamiento de rehabilitación del accidente vascular cerebral agudo (AVC), por las implicaciones económicas que tiene un ingreso prolongado y un mal resultado, tiene una importancia aún mayor y dependerá, no sólo de las características propias del Accidente Vascular Cerebral, sino del proceso de rehabilitación que se emplee y de las estructuras de que se dispongan. (49)

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