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Trastorno de la articulación por alteración neurológica: Disartria. Implicaciones y consecuencias. (Parte II)

    El habla es una de las conductas más complejas desarrolladas por los seres humanos. Las actividades neurales que se ponen en  marcha para la coordinación compleja de los músculos articulatorios son muy amplias y es asombroso el grado de integración neuronal del sistema motor que entra en funcionamiento para las conversaciones diarias y de rutina.

 

    La producción del habla necesita la acción de mecanismos superiores que se producen en cada nivel de integración motora del sistema nervioso. Se pueden identificar cinco niveles principales: corteza cerebral, núcleos subcorticales del cerebro, tronco encefálico, cerebelo y médula espinal. En cada uno de estos niveles existen componentes del sistema motor que participan en el habla. 

    Love y Webb (1998) reflejan en su obra que, desde el punto de vista clínico, el sistema de integración motora del cerebro relacionado con el habla se puede dividir en tres subsistemas motores principales: el sistema piramidal, el sistema extrapiramidal y el sistema cerebeloso.

a)    El sistema piramidal
    Los movimientos voluntarios de los músculos que participan en el habla son controlados por el sistema piramidal. En realidad, el haz piramidal constituye la vía voluntaria más importante para todo movimiento. Se compone del haz corticoespinal, el haz coritcobulbar y el haz corticopontino. 

    El corticobulbar controla los pares craneales, muchos de los cuales se encargan de inervar directamente los músculos del habla. Las fibras corticobulbares del haz piramidal son la vía voluntaria para los movimientos de los músculos del habla, exceptuando los involucrados en la respiración.

    Todos los músculos simétricos del rostro, paladar, pliegues bucales y diafragma trabajan de forma sincronizada la mayoría del tiempo en que arrugamos la frente, sonreímos, masticamos, deglutimos y hablamos. La inervación bilateral de los músculos del habla tiene importantes implicaciones a la hora de determinar el grado de afección de los músculos utilizados en los casos de disartria.
    Las neuronas motoras inferior y superior se localizan en el interior del cerebro, tronco encefálico y médula espinal. El haz piramidal con su activación de las neuronas superiores puede ser considerado como la vía de activación directa, o sistema motor directo, debido a sus conexiones directas y a la gran activación que produce en las neuronas motoras inferiores, las cuales son las que envían axones motores a los nervios periféricos, es decir, los pares craneales y  los nervios espinales. La contracción muscular final es el resultado de la suma de todas las interacciones producidas en el sistema nervioso central.


b)    Sistema extrapiramidal 
    Este sistema cumple un papel fundamental en la producción del habla y sus trastornos. En el habla, el sistema de activación indirecto del sistema extrapiramidal inhibe interferencias con el movimiento de determinados músculos para que se mantenga la adecuada velocidad, intensidad y dirección de movimiento. 


c)    El sistema cerebeloso
    Al interactuar con los sistemas piramidal y extrapiramidal, además de la sustancia reticular del tronco encefálico, el cerebelo facilita gran parte de la coordinación motora del habla.

    Las conexiones que el cerebelo tiene con otras partes del sistema nervioso central son importantes para el desarrollo de sus funciones. A través de estas conexiones el cerebro recibe y envía impulsos eferentes y aferentes y cumple con su función primaria, la coordinación sinérgica (acción cooperativa de los músculos) de músculos y grupos musculares. La labor principal del cerebelo consiste en asegurar la coordinación fina de los músculos, además de mantener la postura y equilibrio adecuados al caminar, así como en los movimientos secuenciales de la deglución, para vestirse o para escribir. También guía la producción de movimientos rápidos, alternados, repetitivos, como los que se utilizan al hablar. 

    Según menciona Upledger (2006), los pares craneales forman parte del sistema periférico que ofrece información decisiva motora y sensorial a la musculatura oral. El acto del habla se produce gracias a la acción de los nervios craneales y pares raquídeos cervicodorsales. Los pares craneales están constituidos por fibras motoras eferentes que parten de los núcleos del tronco encefálico y por fibras sensoriales en los ganglios periféricos. Los grupos de las células nerviosas o neuronas motoras inferiores que forman parte del encéfalo son los núcleos de origen para los pares craneales. A su vez, las partes sensoriales o aferentes de los pares craneales están formadas por axones de células nerviosas situadas fuera del encéfalo, en los troncos nerviosos o incluso en el mismo órgano sensorial. 

    Haciendo referencia al artículo de Cacho Gutiérrez, Cacabelos Pérez y Sevillano García (2011) los pares craneales relacionados con el habla y la voz son los siguientes:

•    Par craneal V: nervio trigémino. Es un nervio mixto con una raíz sensitiva que inerva la cara y la mucosa nasal y bucal, y una raíz motora encargada de los músculos de la masticación. Recoge la sensibilidad de la piel de las mejillas y parte lateral de la nariz, los dientes superiores y la mandíbula, las superficies mucosas de la úvu¬la, el paladar duro, la nasofaringe y la parte inferior de la cavidad nasal.
•    Par craneal VII: nervio facial. Es un nervio mixto. Tiene una parte motora que se encarga de los músculos de la expresión facial. Pero también participa de la sensi-bilidad gustativa de los dos tercios anteriores de la lengua, de la sensibilidad del dorso del pabellón auricular y de parte del conducto auditivo externo. Contiene fibras parasimpáticas para las glándulas lacrimales y salivares: submandibular y su-blingual. 
•    Par craneal IX: nervio glosofaríngeo. El nervio glosofaríngeo desempeña funciones  sensitivas y motoras. Las fibras sensitivas viscerales se encargan de la transmisión de la sensibilidad gustativa del tercio posterior de la lengua, información procedente del cuerpo carotídeo y de la sensibilidad gene¬ral de la membrana timpánica, la piel en la zona de unión de la oreja y la mastoides, mucosas de la parte posterior de la faringe, amígdalas y el paladar blando. A través del tracto solitario, las fibras conectan con células del núcleo salivar superior para completar los arcos reflejos relativos a la salivación. Las fibras motoras proceden de un núcleo situado en el bulbo raquídeo y van al músculo estilofaríngeo (encargado de la elevación de la faringe) y músculo constrictor superior de la faringe.
•    Par craneal X: nervio neumogástrico vago. El nervio vago es el nervio craneal más ampliamente distri¬buido. Es un nervio mixto: motor, sensitivo y vegetativo. Desde la perspectiva de la patología del habla-lenguaje, la función más importante, con diferencia, del nervio vago es el control de los músculos que se utilizan para la fonación y la deglución. Las fibras motoras alcanzan los músculos de la vía área, pulmo¬nes, esófago, corazón, estómago, intestino delgado, la mayor parte del intestino grueso y la vesícula biliar. Las fibras para¬simpáticas inervan las glándulas del sistema gastrointestinal. La parte sensitiva recoge sensaciones procedentes de los órganos inervados, sentido muscular (propiocepción). El neumogástrico da un ramo auricular que participa en la innervación sensitiva del conducto auditivo externo, ramas faríngeas, nervio laríngeo superior y el nervio laríngeo inferior o recurrente destinado a la innervación motora de la laringe, con excepción del músculo cricotiroideo que depen¬de del nervio laríngeo superior. El núcleo ambiguo del nervio da origen a las fibras que controlan el músculo es¬triado del velo del paladar y de la faringe, y a músculos in¬trínsecos de la laringe. Mientras que el núcleo del tracto solitario es compartido con el nervio glosofaríngeo y recibe fibras gustativas de la epiglotis y vallé¬cula.  
•    Par craneal XI: nervio espinal o nervio accesorio. Es un nervio mixto, predominantemente motor, formado por la unión de la raíz espinal y otra craneal. La rama interna, que contiene las fibras de origen bulbar, se une al neumogástrico constituyendo una raíz accesoria a la cual aporta las fibras motoras destinadas al nervio recurrente y a los músculos de la laringe. Fuera de la cavidad craneal se divide en dos ramas: una interna que con¬tiene las fibras de origen bulbar y que termina uniéndose al ganglio plexiforme del vago, y otra externa que desciende atra¬vesando el espacio maxilofaríngeo y termina inervando a los músculos esternocleidomastoideo y trapecio. La porción motora interviene en los movimientos de de¬glución y en los de la cabeza. La porción sensitiva está for¬mada por fibras aferentes de los propiorreceptores de los músculos a los que inerva.
•    Par craneal XII o nervio hipogloso. El nervio del hipogloso está situado en el bulbo, inmediata¬mente por fuera de la línea media. Es un nervio exclusivamente motor destinado a los músculos extrínsecos (músculo estilogloso, que facilita la retracción lingual hacia arriba;  hipogloso, para la retracción y depresión lingual; y el ge-niogloso, que se encarga de la protusión lingual) y a todos los músculos intrínsecos de la lengua (que controlan las siguientes acciones linguales: acortarse, ponerse cóncava, estrecharse, alargarse y aplanarse). 

    Gracias a  esta inervación periférica es posible la acción de los músculos articulatorios. Pero para que esta acción sea correcta, estos músculos deben actuar con una coordinación organizada por una actividad cerebral responsable de las actuaciones musculares y su correcta realización. 

    La expresión del lenguaje oral, explica Ponces (1990), se verá alterada por una lesión de los nervios periféricos o de sus núcleos motores, por un fallo en la organización, o bien por la incorrecta realización de estos patrones fonéticos. Si los músculos fonatorios presentan una alteración de su tono muscular, tienen movimientos anormales involuntarios o existe una interrupción de la orden cerebral, el habla se verá alterada, no será posible o bien será ininteligible.

    Como demuestra Álvarez Lami (2009), los músculos fonatorios pueden presentar los mismos tipos de trastornos de la motricidad que los músculos esqueléticos. El tono muscular puede estar alterado, presentando una hipotonía o hipertonía espástica, rígida o distónica. Asimismo, el sujeto que presenta disartria, además de la dificultad o imposibilidad de articular algún fonema, tiene la misma dificultad para mover sus órganos bucales o para ejecutar otras actividades como masticar, deglutir, soplar, etc.

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