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Métodos objetivos para la evaluación de la fonación (Parte II)

La autoevaluación del paciente da indicaciones determinantes sobre al funcionalidad de la voz desde el punto de vista del paciente y le posiciona como actor de su rehabilitación. Esta escala comporta cinco indicadores de autoevaluación integrados en la ficha destinada al paciente

Interés de la autoevaluación
La autoevaluación del paciente da indicaciones determinantes sobre al funcionalidad de la voz desde el punto de vista del paciente y le posiciona como actor de su rehabilitación. Esta escala comporta cinco indicadores de autoevaluación integrados en la ficha destinada al paciente [Menin-Sicard2013]: Confort, Resistencia, Rendimiento, Calidad, Adaptación. La pantalla de autoevaluación está integrada en la ficha paciente de VOCALAB (Figura 3) con el fin de permitir su realización simple y rápida (entre 5 y 7 minutos). Esta escala permite evaluar, en todo momento, la percepción que el paciente tiene de su voz y suministra automáticamente el nivel de malestar, una valiosa guía para el seguimiento pero también para la tomar la decisión de continuar o detener las sesiones. Cabe señalar que los logopedas belgas y suizos tienen un número restringido de sesiones autorizadas, a diferencia del sistema francés.

Figura 1
Figura 3: Escala de autoevaluación disponible en la ficha paciente de Vocalab4

Un enfoque global de la evaluación

En la figura 4 se muestra, de manera sintética, el esquema de la metodología del examen objetivo de la voz tal como detallamos en nuestras formaciones. Una vez realizadas la anamnesis y la autoevaluación, elaboramos una serie de grabaciones y de medidas de la voz basadas principalmente en:

x    Una vocal /a/ en voz implicada (calidad, confort)
x    El cálculo del Fundamental Usual Medio y de la extensión vocal (rendimiento)
x    Las relaciones A/Z y S/Z (resistencia)
x    El área dinámica vocal funcional (confort, rendimientos)
x    El conjunto determinará la adaptación de la voz al contexto personal y profesional

Figura 4
Figura 4: Esquema del proceso global de examen y relación entre la autoevaluación del paciente, la evaluación objetiva y las diferentes herramientas disponibles en la plataforma VOCALAB.

Sobre el área dinámica vocal funcional

La representación del área dinámica vocal funcional, en el módulo Fonetograma de Vocalab, consiste en una superposición de “nebulosas” de colores distintos que permite representar en una misma gráfica, graduada en potencia y en frecuencia, las posibilidades vocales de un mismo sujeto. La herramienta permite, en particular, comparar la evolución del área dinámica antes/después de la rehabilitación (Fig. 5). Esta medición puede realizarse en tiempo real y en tiempo diferido. Esta nueva posibilidad autoriza una mayor flexibilidad de uso, ya sea en evaluación o en reeducación. Superponiendo las áreas vocales obtenidas a partir de sirenas, voz conversacional, voz implicada, voz declamada y voz de llamada, obtenemos así un área dinámica vocal representativa de las capacidades funcionales del paciente (Fig. 5). Este diagrama en dos dimensiones, fácil de leer y de interpretar, se realiza en algunos minutos.

Figura 5
Figura 5: Fonetograma de una voz patológica antes de la rehabilitación (a la izquierda) y después de la rehabilitación (a la derecha): se han superpuesto en distintos colores 5 muestras de voz (mantenimiento de la A, voz conversacional, sirena, voz implicada, voz de llamada). A la derecha el área dinámica vocal es mucho más extensa en las dos dimensiones (dinámica en intensidad y extensión en frecuencias) lo cual muestra el progreso obtenido, después de 17 sesiones, en cuestión de flexibilidad y de rendimiento vocal.

La base de datos en línea

Logopedas miembros del ERU 15 han elaborado una base de datos de más de 1.500 muestras de voz, con el objetivo inicial de validar y ajustar con mayor precisión los valores de referencia de los indicadores de alteración de la voz [Sicard2014]. Bajo los auspicios del LURCO, se ha puesto en línea en libre acceso un conjunto de muestras de a y de sirenas, antes y después reeducación. Las muestras de voz se han clasificado por patología según la nomenclatura de K. Verdolini [Verdolini2006] y llevan asociada, en su mayor parte, una ficha de análisis que incluye elementos de anamnesis, análisis antes de la reeducación, los ejes terapéuticos que el logopeda ha elegido poner en práctica, los mismos análisis después de la reeducación y una opinión sobre el progreso logrado y la pertinencia de las herramientas.

La base de datos de voces patológicas (Fig. 6) constituye una experiencia única de intercambio de conocimientos de terapeutas que aceptan poner a disposición su competencia y experiencia. Sin necesidad de títulos, de distinciones ni de pertenecer a un laboratorio para participar: basta con respetar la política de privacidad y seguir el protocolo que se precisa en el sitio web de la base de datos (precauciones respecto a la grabación, /a/ y sirenas, grabaciones antes y después rehabilitación, elementos de apreciación e interpretación en vistas a la redacción de una ficha de síntesis). El número de casos en línea aumenta regularmente, y el círculo de logopedas que participan en este proyecto se extiende. Cada vez más estudiantes en logopedia se benefician, desde 2013, de los datos puestos en línea para análisis de tendencias en el contexto de su trabajo de fin de estudios [Daumet 2015, Belem 2015, Barbéra-Frenay 2016].

Utilizamos todas las oportunidades que se nos ofrecen (seminarios, conferencias, formaciones) para alentar a los logopedas a participar en la base de datos, con el objetivo de construir una “vitrina” sobre los conocimientos y competencias de la logopedia en Francia para el tratamiento de patologías de la voz.

Figura 7
Figura 6: Base de datos en línea con muestras de voz patológicas de tipo /a/ y sirenas, antes/después reeducación, con fichas de síntesis asociadas


Las herramientas estadísticas

En la plataforma VOCALAB, se han añadido herramientas estadísticas y de correlación con el objetivo de apoyar el proceso de investigación sobre el terreno y en los centros de formación. Se  proponen diversas pantallas, como la distribución de F0 en función de la edad del paciente (Fig. 7) o una panorámica de los indicadores de patología de la voz para un grupo dado de muestras (Fig. 8), en el ejemplo a continuación, los nódulos.

Figura 7
Figura 7: Estadísticas de F0 en función de la edad para patologías de tipo nódulos

 

Figura 7
Figura 8: Análisis estadísticos de los indicadores para patologías tipo nódulos

El cálculo de los indicadores (Fig. 8) y la media geométrica respecto al conjunto de casos de nódulos muestran un ligero aumento de los indicadores de inestabilidad de la voz, de la relación ruido/señal y de la alteración del ataque, sin demostrar, no obstante, una deriva severa respecto a los valores de referencia.

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