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Métodos objetivos para la evaluación de la fonación

Este artículo en español es la versión ligeramente adaptada del publicado originalmente en francés en la revista L’orthophoniste en enero del 2016. 

Su objetivo es ser una síntesis del trabajo realizado durante veinte años en relación al programa VOCALAB. En primer lugar, evocamos el contexto en el cual se ha desarrollado, la actitud que ha guiado nuestro trabajo a lo largo de las diferentes fases de creación, validación y publicación. 

A continuación, describimos de manera concisa los indicadores de patología, importante valor añadido de la versión 4 y que ha permitido a VOCALAB adquirir su verdadera dimensión científica. 

Exponemos también el interés de la herramienta de la autoevaluación, que antepone un planteamiento decididamente metacognitivo de la evaluación de la voz y de la rehabilitación, así como ciertas herramientas muy pertinentes para comparar el antes y después del tratamiento dando una visión clara y objetiva de los progresos realizados por el paciente. 

Tratamos, además, el concepto novedoso de Área dinámica funcional, obtenida con el fonetograma de VOCALAB, y el proyecto de intercambio de competencias en el campo de la voz. Finalmente, terminamos este artículo con las herramientas estadísticas, el desarrollo internacional, los programas de formación, así como la prospectiva.

Introducción

Los logopedas están demostrando una loable voluntad de evolucionar, de modificar sus prácticas en función del interés del paciente, mientras las obligaciones contractuales y las herramientas que se le proponen no tienen en cuenta su situación práctica y económica.

Implicarse en una metodología clara y de consenso, preguntarse sobre la eficacia de nuestras prácticas e intentar definir los ejes terapéuticos generales y específicos para cada tipo de trastorno es una vasta labor en la cual todos los logopedas clínicos debemos poder participar. La logopedia debe reivindicar su especificidad, redefinir sus competencias y abordar la elaboración de herramientas de evaluación de alto nivel, pertinentes y validadas. Dos procedimientos bien diferenciados deben tomarse en consideración: la validación según una metodología científica (estadísticas lo más amplias posibles de la población en comparación con grupos control) y la validación a través del uso. Una herramienta que se prive de uno de ambos sería poco adaptada, no evolutiva y/o no científica. Es de lamentar que la validación a través del uso no sea reconocida en medios académicos. Sin embargo, es determinante y despiadada. Es necesario mucha humildad y perseverancia para tomar en cuenta el criterio de los usuarios, opiniones a menudo pertinentes, aunque pocas veces indulgentes. La lógica del uso, cuando proviene de un gran número de usuarios, representa un valioso feed-back que obliga a los creadores de la herramienta de evaluación y/o rehabilitación a una gran exigencia científica y técnica, pero también a una cierta flexibilidad y adaptabilidad. La investigación se adapta así a la práctica clínica, y no al contrario, lo que desconcierta frecuentemente a los investigadores, los cuales tienen más bien una visión “de arriba abajo”. En efecto, consideran que la transferencia tecnológica en dirección a los usuarios finales es una labor bien diferenciada respecto a su investigación, y no demasiado valorizada en términos de publicaciones y financiación. La aplicación de los conceptos de investigación en productos industriales pasa entonces a manos de servicios especializados como las Sociétés d'Accélération du Transfert de Technologies (SATT), poco adaptadas a la creación de herramientas de “innovación frugal”, es decir, a bajo coste y para un gran número.

Para el desarrollo del programa VOCALAB (vocalab.org) nos hemos inspirado en lo que se denomina los “métodos ágiles” con una interacción permanente con los logopedas, estudios científicos profundos y ciclos de prototipado cortos. El programa VOCALAB celebrará en 2016 sus 20 años de existencia y, recientemente, ha sobrepasado sus 3.000 usuarios en Francia y en otros países, gracias a la colaboración de la sociedad GERIP. Una de las claves del éxito del programa respecto a otros competidores es haber sido creado dentro de la práctica, haber evolucionado con las necesidades de sus usuarios y estar permanentemente conectado a la investigación. Así, dentro del marco del Equipo de Investigación Unadreo ERU 15, hemos comparado los resultados de VOCALAB con programas de referencia y hemos establecido estadísticas que permiten precisar los valores de referencia (F0 medio para un hombre, para una mujer, extensión vocal, fonetograma, etc.) en base a grabaciones de pacientes franceses en consulta logopédica. Esto nos ha permitido no únicamente afinar referencias esencialmente publicadas en lengua inglesa, en pacientes no francófonos, sino también federar logopedas alrededor de un proceso de validación, con un protocolo preciso, y una explotación colegial de los datos obtenidos.

En este informe, describimos algunos aspectos clave de nuestro enfoque tales como los indicadores de patología de la voz, la autoevaluación del paciente, la base de datos de voces patológicas en línea, así como herramientas estadísticas. También exponemos algunos elementos en relación con la apertura internacional y la certificación.


Los indicadores de patología de la voz

En el marco del laboratorio LURCO (Laboratoire Unadréo de Recherche Clinique en Orthophonie ) del Unadréo (Union Nationale pour le Développement de la Recherche et de l’Evaluation en Orthophonie) [Lurco], el ERU 15 (Equipe de Recherche Unadreo 15) se ha propuesto una nueva misión: desarrollar y validar un número restringido de indicadores de patología de la voz, a fin de guiar a los logopedas, esencialmente, en la interpretación de los espectrogramas y perfiles de potencia, y en la evaluación objetiva de la progresión del paciente en relación con el tratamiento logopédico, sin basarse exclusivamente en interpretaciones subjetivas [ERU15]. En efecto, la evaluación subjetiva, aunque considerada como un gold standard, se revela sin embargo poco fiable por ser demasiado dependiente de la experiencia, la cultura y la educación auditiva de los miembros del jurado de escucha, ya sean considerados como “principiantes” o “expertos”. La idea inicial de estos indicadores era facilitar el análisis de los espectros de una /a/ mantenida implicada, a fin de dar las primeras pistas de rehabilitación, lo más ajustadas a la problemática de cada tipo de disfuncionamiento:

x    hiperaducción
x    hipoaducción
x    inmovilidad laríngea
x    lesiones orgánicas
x    disfunción primaria o secundaria

Han sido necesarios alrededor de seis meses de estudios bibliográficos [Sicard2013], seis meses de prototipado y dos años de pruebas para la puesta a punto de los indicadores, a fin de sortear en la medida de lo posible los numerosos obstáculos, sesgos y límites descritos por expertos belgas [Maryn2009], alemanes [Woerth2010], americanos [Baken 1999] [Kent 2000], o israelitas [Amir 2009] que han publicado en este campo. Hemos debido innovar especialmente en el aspecto del indicador del ataque el cual, según nuestros conocimientos, no existe en ninguna otra herramienta de evaluación; también en la integración de nociones de inestabilidad a corto/medio/largo plazo para la altura y la intensidad, con el objetivo de adecuarse lo mejor posible, por una parte, a la evaluación subjetiva del terapeuta y, por otra, a la autoevaluación del paciente. Finalmente, hemos tenido en cuenta los componentes de ruido debido a asperezas de la voz  en el indicador ruido/señal, siempre con fines de pertinencia respecto al paciente y al terapeuta. Este aspecto está, en efecto, muy sancionado en la percepción subjetiva, mientras que pocas veces tomado en cuenta en las medidas del informe señal/ruido.

Figura 1
Figura 1: Nociones de inestabilidad a corto, medio y largo plazo tomadas en cuenta en VOCALAB.

En base a una vocal /a/ de algunos segundos, VOCALAB extrae 5 indicadores de patología de la voz:

x    la alteración del ataque
x    la inestabilidad en altura
x    la inestabilidad en amplitud
x    la relación ruido/señal
x    la pobreza armónica

Figura 2
Figura 2: Análisis espectrales asistidos: los 5 indicadores calculados respecto a la totalidad de la muestra.

Todos los valores de los indicadores son normalizados a 1 para una mayor facilidad de lectura y de análisis. Cuando los indicadores aparecen en verde significa que dichos valores están dentro de la norma; en naranja, significa que los valores son justos; y cuando se visualizan en rojo, significa que los valores traspasan el umbral de la patología. Se trata únicamente de indicadores, no marcadores: la diferencia es importante a tomar en consideración. Estos indicadores sirven para disociar la percepción subjetiva y hacerla más fiable, no sujeta a la educación vocal y/o musical del logopeda. Los análisis de los indicadores de todas las muestras de voz de la base de datos  muestran que estos indicadores no están correlacionados entre ellos, lo cual es una prueba de que conciernen fenómenos físicos distintos.

Cada indicador da una pista para la explicación del trastorno. En el ejemplo expuesto en la figura 2,


x    la alteración del ataque tiene en cuenta un dato fundamental para la rehabilitación: las modalidades de puesta en vibración. Se percibe, en el análisis de los primeros 300 milisegundos, una inestabilidad en altura (disminución de la F0), una puesta en vibración súbita (armónicos bajos de fuerte energía), así como ruido en la zona 3.500-5.000 Hz, lo que se traduce en un indicador de ataque significativamente por encima de 1.0.
x    la inestabilidad en altura no es muy marcada, incluso si el retrato de fase (diana abajo a la derecha) que indica la trayectoria de la frecuencia fundamental está algo descentrado,
x    la  inestabilidad  en  amplitud  es  algo  más  marcada,  especialmente  por  la  presencia  de subarmónicos y perturbaciones de fonación (2, 5, 8 segundos),
x    la relación ruido/señal es también elevada por la presencia tenue de ruido en forma de nube de puntos aleatorios, visibles de 750 a 1.500 Hz y de 3.500 a 5.000 Hz,
x    la pobreza armónica se encuentra al límite de la norma, por la presencia importante de ruido entre 3.500 a 5.000 Hz que masca los armónicos, principalmente en la 2ª parte de la producción sonora.

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