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Problemas de alimentación en prematuros
La supervivencia de los recién nacidos prematuros ha aumentado mucho gracias a las mejoras en el manejo dentro de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN).
Se estima que el 32-40% de los niños prematuros tienen problemas para comer adecuadamente. La evaluación de los problemas de alimentación de forma temprana es crucial para detectar factores modificables que pudieran interferir en el desarrollo de la alimentación y además permite deducir datos sobre el desarrollo neurológico posterior.
La supervivencia de los recién nacidos prematuros ha aumentado mucho gracias a las mejoras en el manejo dentro de las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). Esto es especialmente importante en los muy prematuros (28-32 semanas) y prematuros extremos (menos de 28 semanas), porque van a ser niños más vulnerables y susceptibles de sufrir complicaciones pulmonares, gastrointestinales, neurológicas y conductuales. Con el objetivo de reducir estas complicaciones es fundamental establecer ciertas medidas de neuroprotección en el período neonatal, controlando los estímulos ambientales y evitando situaciones de estrés.
Los problemas de alimentación son frecuentes en la infancia, sin embargo, no están del todo documentados. Se estima que el 32-40% de los niños prematuros tienen problemas para comer adecuadamente. En niños con retraso del desarrollo la incidencia aumenta hasta el 80%.
Los problemas de alimentación en el neonato se relacionan con retraso del crecimiento y riesgo de malnutrición, alteraciones en el desarrollo neurológico, infecciones respiratorias, trastornos gastrointestinales y problemas de conducta. El impacto de los problemas de alimentación en el estado de salud del recién nacido conlleva un aumento de la estancia hospitalaria y un incremento de los costes sanitarios. En los casos severos de disfagia se produce un aumento de la mortalidad de estos niños.
Las experiencias sensoriales tempranas son importantes en el desarrollo de habilidades y respuestas en la alimentación. Es por ello que la manipulación de la región orofacial y la presencia de estímulos anormales, como una sonda naso u orogástrica, la intubación endotraqueal, la mascarilla de oxígeno o la aspiración de secreciones, influyen de forma negativa en el procesamiento sensorial y la respuesta refleja oromotriz.
Existen diversos factores que interfieren en el desarrollo de la deglución en prematuros. Por un lado, tenemos los factores madurativos, así como los estímulos ambientales que influyen en el desarrollo de los reflejos orales. Por otro lado, están los factores médicos, como son los problemas gastrointestinales (entre ellos, el reflujo gastroesofágico es uno de los factores más frecuentes encontrados en los problemas de alimentación), los problemas cardiorespiratorios (como la displasia broncopulmonar, la laringomalacia o la cardiopatía congénita), los trastornos neurológicos (sobre todo cuando se asocia parálisis cerebral) o las alteraciones de conducta (somnolencia excesiva o irritabilidad), entre otros. Por último, están los factores maternos, que incluyen la sobreprotección del prematuro o la excesiva preocupación por la ganancia de peso, que deja a un lado la observación de las respuestas fisiológicas del niño en relación con los horarios de comida.
En el recién nacido la alimentación oral se establece alrededor de las 34 semanas, que es cuando ya existe una adecuada coordinación del ciclo succión-deglución-respiración, mientras que en el recién nacido pretérmino tarda más en establecerse un patrón maduro. Un recién nacido a término consigue realizar un tren inicial de 10-30 succiones seguido de una pausa de 2 segundos para recuperar el ritmo normal, sin embargo, un pretérmino de 34 semanas consigue trenes de 4-7 succiones seguidas, con mala coordinación con la respiración e insuficiente recuperación tras la pausa, con lo que aumenta la fatiga durante las tomas, y además va a suponer un riesgo de hipoxia y aspiración durante la deglución.
Si bien es cierto que las dificultades de alimentación tienden a mejorar progresivamente con la maduración del niño y la experiencia de los cuidadores, en muchos casos estos problemas persisten durante los primeros años, y se puede romper la interacción del niño con el cuidador, en relación con los problemas de comportamiento, rechazo o selectividad en los alimentos o reacciones de miedo durante la comida, además de la ansiedad de los padres como respuesta a estas dificultades.
La evaluación de los problemas de alimentación de forma temprana es crucial para detectar factores modificables que pudieran interferir en el desarrollo de la alimentación y además permite deducir datos sobre el desarrollo neurológico posterior. En el prematuro que recibe alimentación por sonda, la evaluación permite reconocer el momento en que la alimentación oral es posible.
La historia clínica debe recoger información sobre el embarazo y el parto, enfermedades concomitantes gastrointestinales, respiratorias, cardiológicas y neurológicas, así como las intervenciones realizadas, como sonda de alimentación, intubación, ventilación, aspiración de secreciones, etc. Se debe detallar cómo es el desarrollo de la alimentación, tipo de lactancia, cantidad y duración de las tomas, y realizar un seguimiento de la ganancia de peso.
El examen físico debe incluir la exploración del tono muscular general y orofacial, sensibilidad perioral y reflejos, succión no nutritiva y observación de la ingesta. Durante la ingesta se debe valorar agarre, intensidad de la succión, ritmo, episodios de pérdida de leche, regurgitación nasal, tos, atragantamiento, cambios de color, estabilidad fisiológica y cambios de conducta. Existen escalas de valoración que permiten analizar y cuantificar los hallazgos de la exploración. Algunas de las más utilizadas son: el Neonatal Oro-Motor Assessment Scale (NOMAS), que describe el patrón de succión del recién nacido como normal, desorganizada o disfuncional; el Schedule forOral-Motor Assessment (SOMA), que evalúa las funciones oromotrices hasta los 24 meses en el manejo de 5 diferentes tipos de comida; la escala de succión no nutritiva (Neiva, 2014), que mide el grado de habilidad en la succión no nutritiva; el Early Feeding Skills (EFS), que mide el grado de habilidad para la ingesta oral con biberón; el Preterm Infant Breastfeeding Behavior Scale (PIBBS), que mide la capacidad para la toma del pecho; o el Behavioral Pediatrics Feeding Assessment Scale (BPFAS), que valora la conducta del niño y los padres en relación con las comidas y permite identificar los pacientes en riesgo de dificultad de alimentación.
El manejo de los problemas de alimentación incluye medidas de prevención, que permiten facilitar las funciones orales y controlar la excesiva estimulación perioral, estrategias de alimentación y terapia específica de la deglución según cada caso. Se recomienda comenzar la terapia apropiada cuando las conductas alimentarias son aun maleables antes de que ciertos hábitos viciosos estén sólidamente instaurados. En niños mayores de 2 años los problemas de interacción y comportamiento participan de forma importante en los problemas de alimentación. De manera global, la terapia basada en la conducta obtiene buenos resultados en el 61.6% (Satler y cols, 2007).
Dentro de las estrategias de alimentación se dan determinadas pautas a los padres en cuanto al control de la postura correcta, actitud del cuidador (reducir miedo y ansiedad), control externo del ritmo de succión, tomas basadas en los signos de hambre (pauta a semi-demanda, tomas más pequeñas a intervalos más frecuentes), estimulación oral, modificaciones de textura, tipo de utensilios a utilizar (tetinas de biberón, cucharas, vasos,…), modo de presentación del alimento y aceptación del mismo, apoyo en la transición de alimentos (líquido, semisólido y sólido) y ambiente durante la comida (tranquilo, sin luces intensas y reduciendo al mínimo las distracciones). Se establecen ciertas medidas según el tono corporal y estado de alerta del niño. Una postura que mantenga una correcta estabilidad pélvica y escapular con la cabeza colocada en posición neutra y una ligera elongación de la cadena muscular posterior del cuello mejora la estabilidad mandibular, favorece la deglución y asegura el correcto agarre. Se recomienda el uso del chupete para promover la succión no nutritiva.
Según los resultados de una revisión publicada por Cochranne la succión no nutritiva puede reducir significativamente el tiempo de estancia hospitalaria, acelera el paso a la alimentación oral, mejora el desarrollo de la ingesta con biberón y acelera la maduración de la conducta. En los neonatos que precisan alimentación enteral por sonda se aconseja comenzar la estimulación de los reflejos (succión no nutritiva) durante las tomas y ofrecer diferentes sabores y texturas con el objetivo de estimular los reflejos orales y favorecer la introducción de dieta oral. En algunos casos se completará la dieta oral con suplementos para asegurar los requerimientos nutricionales adecuados. Por último, el terapeuta (a ser posible un logopeda) será el encargado de realizar la terapia miofuncional orofacial individualizada según los hallazgos de la exploración orofacial y de las funciones oromotrices implicadas en la deglución.
Referencias
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G R A T I S
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