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Enfoque multifactorial en la neuro-rehabiitación fonoaudiológica. Presentación de un caso con afasia (Parte II)

La neurorehabilitación tiene como objetivo central  mejorar la calidad de vida del paciente, logrando así  una inserción social efectiva. De esta manera, en el proceso terapéutico se aborda el código lingüístico desde las perspectivas inter e intracomunicativas, trabajando las distintas dimensiones del lenguaje, pero otorgándole un lugar preponderante al aspecto semántico y pragmático.

RESULTADOS OBTENIDOS EN LAS EVALUACIONES:

  • Desde la Perspectiva intercomunicativa

En el Aspecto Fonológico Fonético:

En la evaluación anátomo- funcional de las estructuras orofaciales se observó:

  • Uso de prótesis dentaria en arcada superior, con faltante de molares en arcada inferior.
  • Maxilar inferior en reposo con leve lateralización hacia el lado derecho y velocidad disminuida.
  • A la evaluación del nervio facial, muestra borramiento del surco nasogeniano y pliegues frontales.
  • Leve asimetría facial, mostrando comisura labial desviada hacia el lado derecho.
  • Praxias vegetativas compensadas, con leve babeo ocasional, sin presencia  de disfagia.
  • Praxias respiratorias  con  soplo espiratorio disminuido y con poca fuerza.
  • Praxias orofaciales  imitativas  con dificultades evidentes;  fuerza y velocidad levemente disminuida;  apraxias buco-linguo-faciales, con movimientos asociados de cabeza.
  • Punto y modo articulatorio  con  dificultades asistemáticas ante algunas sílabas inversas y sinfones.
  • La diadococinesia  con articulación lenta y laboriosa.
  • Leve disartria y dispraxia, con afectación de la prosodia.
  • Incoordinación fonorespiratoria y respiración ruidosa.
  • Voz débil, temblorosa y con soplosidad;  tono  bajo, monótono, con ausencia de variaciones en la intensidad.

En el Aspecto Morfosintáctico y Semántico

  •  Muestra en conversación libre una morfosintaxis  ordenada, pero de estructura proposicional muy simple y breve, interferida por anomias y perseveraciones.
  • Finaliza frases con ayuda de clave fonética y semántica.
  • No logra realizar una narración (Inicio- desarrollo y desenlace).
  • En descripción de una lámina interpreta de manera segmentada el significado global de la imagen.
  • Lenguaje lecto escrito no se pudo valorar, dadas las dificultades visuales y motoras de mano izquierda.
  • Lectura oral de un párrafo, no se pudo llevar a cabo  por las dificultades de visión.
  • Comprensión auditiva para la discriminación de palabras está conservada.
  • Dificultad ante órdenes simples y complejas. 
  • Dificultad para aplicar la lógica en relatos de complejidad.
  • En la evaluación de categorías semánticas presentó limitación significativa en producción lexical, y nivel de desarrollo conceptual.

En los aspectos extralingüísticos se observó:

  • Gnosias auditivas conservadas (agudeza- análisis y síntesis)
  • Capacidad visual disminuida previo al ACV, y hemianopsia homónima derecha
  • Somatognosia muy afectada
  • Apecto psicoafectivo  con  motivación y esfuerzo personal;  estados de angustia por no ser  “la misma de antes” (en palabras de la paciente). 
  • Con carácter  estable,  afectuosa y dispuesta a desarrollar las tareas propuestas.
  • Capaz de percibir sus dificultades, en particular  frente a situaciones verbales que no puede resolver. 
  • Movilidad  comprometida, con hemiplejía derecha, se moviliza  en silla de ruedas con ayuda.
  • Temblor en mano izquierda.
  • Funciones psicológicas básicas afectadas: atención, memoria, análisis y síntesis; aunque funcionales a los efectos de lograr la comunicación.
  • Manifestaciones de la neurodinámica cortical: con  anomias, parafasias y perseveraciones, como clara expresión de la alteración del lenguaje interior.
  • Episodios convulsivos reiterados con impacto no deseado en el lenguaje y las funciones cognitivas.
  • Desde la Perspectiva intracomunicativa

La organización y coherencia entre el pensamiento y el lenguaje  se ve interferida con manifestaciones del lenguaje interior (anomias, parafasias y perseveraciones).

 

ABORDAJE TERAPÉUTICO

La neurorehabilitación tiene como objetivo central  mejorar la calidad de vida del paciente, logrando así  una inserción social efectiva. De esta manera, en el proceso terapéutico se aborda el código lingüístico desde las perspectivas inter e intracomunicativas, trabajando las distintas dimensiones del lenguaje, pero otorgándole un lugar preponderante al aspecto semántico y pragmático.

Con este fin, se implementa un plan de rehabilitación global que permita al paciente desplegar todas aquellas funciones involucradas en la cognición y comunicación,  desde los  aspectos fonológico- fonéticos, morfo-sintácticos, semánticos y pragmáticos.

Toda instancia terapéutica, acorde a las manifestaciones clínicas evidenciadas por el paciente en las distintas instancias, requiere de una revisión y actualización permanente y los reajustes necesarios en las estrategias de abordaje.

Las acciones terapéuticas estuvieron dirigidas a:

  • Reorganizar hábitos de la vida diaria con la interacción del grupo familiar, tendiendo a favorecer el nivel de independencia familiar y social.
  • Favorecer el funcionamiento de las praxias neurovegetativas, praxias orofaciales y sistema articulador (articulación).
  • Instaurar hábitos y mecanismos que involucran a los sistemas laríngeo- respiratorio (tipo y modo respiratorio, capacidad vital, coordinación fonorespiratoria e intensidad vocal). 
  • Reorganizar las funciones psicoperceptuales, fundamentalmente en lo referido al aspecto somatognósico.
  • Reordenar praxias ideatorias, ideomotoras y constructivas.
  • Potenciar y flexibilizar esquemas cognitivos a partir de la producción lexical y  conceptualización en categorías semánticas. El rendimiento del sujeto en términos lingüísticos, estará íntimamente relacionado con las estrategias cognitivas que utilice para dar contenido y significado al lenguaje que se le dirija, y al que él pueda expresar por medio de las palabras.
  • Favorecer  el desarrollo de funciones cognitivas a través de  actividades que requieran  la internalización y aplicación de juicios.
  • Desarrollar  la comprensión auditiva en orden de dificultad creciente.
  • Abordar la ordenación e integración de aspectos sintagmáticos y paradigmáticos del mensaje.
  • Favorecer la aplicación de razonamiento lógico matemático.
  • A lo largo de todo el proceso terapéutico se busca  mejorar  las funciones básicas tales como atención, análisis y síntesis, motivación, memoria (de trabajo, a corto plazo, episódica verbal y a largo plazo).

En la complejidad de variables (clínicas, neurológicas, psicológicas, sociales, económicas) que plantea este tipo de casuística, pueden llegar a presentarse diferentes eventos o situaciones que demandan reajustes en el curso del tratamiento. En este caso puntualmente, la paciente sufrió  reiteradas crisis convulsivas generalizadas, ocasionando un  impacto negativo sobre los resultados y progresos observados a lo largo del tratamiento, en aspectos tales como memoria de trabajo, umbral de fatiga, neurodinámica cortical, fluencia, producción oral espontánea, funciones ejecutivas y conceptualización. Esto demanda, cada vez, luego de cada uno de los episodios, la reconsideración de la situación actual para dar continuidad a un tratamiento, capaz de lograr la refuncionalización del acto comunicativo.

 

Referencias

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  • Rivarola y Otros (2004): Evaluación de Aspectos Fonológicos. PROICO  N° 22H/229
  • Rivarola, Lidia y Otros – “Protocolo de Evaluación de Categorías Semánticas”. PROICO 22/H229 (2002-2004). “Diseño y Desarrollo de Estrategias Metodológicas orientadas a ampliar el Campo Semántico”. UNSL
  • Vygotsky, L.S. (1993): "Obras Escogidas II”. Madrid. Visor.

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