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Enfoque multifactorial en la neuro-rehabiitación fonoaudiológica. Presentación de un caso con afasia (Parte I)

La Afasia  compromete al individuo en todos los aspectos de su vida; el afásico sufre dificultades para hablar, comprender el lenguaje, leer e incluso escribir. Entre las secuelas prevalentes que estos pacientes suelen presentar, se encuentran numerosas dificultades en atención sostenida, memoria y funcionamiento ejecutivo; además de la afectación de distintas funciones en el lenguaje, lo motor, sensorial, conductual, cognitivo, emocional, y la integración social, entre otros.

INTRODUCCIÓN

La Afasia constituye un problema de primera magnitud por su elevada incidencia y prevalencia, la enorme duración de sus efectos y la repercusión en la calidad de vida de los pacientes y sus familias. Si bien no existen estadísticas, se calcula, por extrapolación con otros países, que en la Argentina se producen cerca de 5.000 nuevos casos por año, de acuerdo a los datos suministrados por la ONG  Fundación Argentina de Afasia Charlotte Schwarz.

La Afasia  compromete al individuo en todos los aspectos de su vida; de un instante para el otro, el afásico sufre dificultades para hablar, comprender el lenguaje, leer e incluso escribir. Sus causas más frecuentes son los accidentes cerebrovasculares provocados por hipertensión, traumatismos de cráneo, tumores, infecciones o enfermedades degenerativas. Entre las secuelas prevalentes que estos pacientes suelen presentar, se encuentran numerosas dificultades en atención sostenida, memoria y funcionamiento ejecutivo; además de la afectación de distintas funciones en el lenguaje, lo motor, sensorial, conductual, cognitivo, emocional, y la integración social, entre otros.

En el presente trabajo, se describe un caso atendido en el Servicio de Lenguaje de la Clínica Fonoaudiológica de la UNSL, espacio profesional en el cual convergen la docencia, la investigación y el servicio. Se trata de un paciente con afasia de tipo mixto, con el compromiso de ambas vertientes, comprensivo y expresivo,  con claras manifestaciones en el lenguaje interior tales como: anomias, parafasias y perseveraciones, con deterioro cognitivo leve. La producción lexical está disminuida cuantitativa y cualitativamente y su nivel de desarrollo  conceptual se manifiesta en el plano de lo funcional.

Desde nuestro accionar fonoaudiológico, el vector que dirige el abordaje terapéutico es la neurorehabilitación, planteada desde un modelo multifactorial, el cual se basa en el comportamiento humano como un fenómeno bio- psico- socio- cultural, con orientación ecológica. Esta orientación considera al aprendizaje como principal instrumento organizador de las funciones cerebrales superiores. Según Mías (2008), basado en Azcoaga (1979), el aprendizaje es entendido como instrumento organizador de la función cerebral superior y de los diversos programas de conducta. La reorganización del comportamiento preexistente se va elaborando gradualmente en función de la estabilidad que le otorga el medio, creando bases para aprendizajes cada vez más complejos. Al mismo tiempo  el contexto asume un lugar preponderante en torno al concepto de calidad de vida del paciente, que sin duda impacta en la recuperación funcional de aquel. Este enfoque supone el diseño de un plan de rehabilitación global cuyo objetivo central está dirigido a reorganizar las habilidades comunicativas tendientes a lograr una inserción social efectiva.

 

Palabras clave: afasia- fonoaudiología- neurorehabilitación- habilidades comunicativas

 

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

La paciente ingresa al servicio con  69 años; de sexo femenino; de nacionalidad argentina y ocupación docente jubilada. Su estado civil, es casada, con dos hijos.

Considerando el contexto interaccional o socioafectivo, la paciente convive sólo  con su esposo. Actualmente recibe asistencia de una persona que colabora en el cuidado personal de la paciente, como así también en otras tareas de la casa. Recibe la asistencia  permanente de sus dos hijos.

 

MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente concurre a la atención fonoaudiológica derivada por su médica fisiatra, por trastornos en la comunicación y cognición que afectan su interrelación social.

 

HISTORIA DEL PROBLEMA:

De acuerdo al informe de la médica fisiatra, el cuadro comenzó con diagnóstico de malformación arteriovenosa con hemorragia, presentando sintomatología en hemicuerpo derecho, razón por la cual se la interviene quirúrgicamente. Al momento  del  alta no presentó alteraciones evidentes en el lenguaje y cognición.

Al mes siguiente de la cirugía, frente a signos de liberación piramidal se le diagnosticó meningitis. Ante la evaluación física, la médica expresa que reconoce a sus familiares, pero confunde las situaciones vividas que la llevaron a la situación actual. En posición sedente, era asistida en un 75%, con control cefálico intermitente, hemiplejía de hemicuerpo derecho. ROT (reflejo osteotendinoso) aumentado. Clonus negativo. Reflejo de Hoffman positivo. Sin limitación de ROM (rango o amplitud de movimiento articulatorio). No se ahogaba con las comidas.

En cuanto al Lenguaje,  la médica expresa, que comprende preguntas simples; el lenguaje verbal tiene un ritmo lento, con alteración en la articulación de algunos fonemas. Dificultad para nombrar objetos conocidos, pero los identifica correctamente. Comprende el lenguaje oído, presenta alteración en la organización del propio discurso.

El informe médico concluye con el siguiente diagnóstico:

-Etiológico: ACV hemorrágico. Malformación arteriovenosa congénita.  Posterior meningitis.

-Funcional: Impotencia funcional de miembros. Hemiplejía derecha.

ASPECTOS DE LA EVALUACIÓN CLÍNICA FONOAUDIOLÓGICA

Nuestra propuesta de evaluación fonoaudiológica considera  los fundamentos y criterios conducentes a un diagnóstico funcional del código lingüístico, en la cual se hace una valoración integral de las alteraciones que afectan al sujeto. La misma se llevó a cabo desde una perspectiva inter  e intracomunicativa, con el propósito de determinar los déficits y habilidades, detectar cambios en el seguimiento longitudinal y describir el síndrome neuro-psico-socio-lingüístico secundario a la lesión cerebral.

Desde la perspectiva intercomunicativa  buscamos determinar el nivel de desarrollo estructural de los subsistemas lingüísticos y psicolingüísticos, que hacen referencia a los aspectos: fonológico fonético,  morfosintáctico y semántico;  y extralingüísticos que hacen alusión a lo sensoperceptivo, a manifestaciones de la neurodinámica cortical, lo psicoperceptivo y socioafectivo.

Desde la perspectiva intracomunicativa, se explora la relación y coherencia interna entre el desarrollo del pensamiento y el desarrollo del código lingüístico, especialmente desde su aspecto semántico.

A partir de estas consideraciones, toman relevancia  los datos obtenidos tanto de  la clínica médica como de la clínica fonoaudiológica.

Los instrumentos seleccionados y aplicados para la evaluación fonoaudiológica fueron los siguientes:

  • Evaluación de los mecanismos del habla*
  • Evaluación de Aspectos Fonológicos**
  • Evaluación de la función vocal:  valoración perceptual y acústica de parámetros vocales, evaluación de la habilidad fonatoria
  • Evaluación de la funcionalidad respiratoria
  • Evaluación auditiva- ATL
  • Test de Boston para el diagnóstico de la Afasia***
  • Test de vocabulario de Boston***
  • Protocolo de Evaluación de la Producción lexical en Categorías Semánticas y Niveles de Desarrollo Conceptual****
  • Test del reloj *****

NOTA:

*Protocolo de Evaluación de los mecanismos del habla- -UNSL - PROICO 22/S201 (2012-2015). “Evaluación de Categorías Semánticas en el marco de la Fonoaudiología Clínica Infantil”. A partir  de la teoría propuesta por Darley, Aronson y Brown. (1978)

** Protocolo elaborado desde el Proico 22H/229: “Diseño y Desarrollo de Estrategias metodológicas orientadas a potenciar el campo semántico” UNSL

*** Goodglass, Harold  y Otros (2005)

**** Protocolo elaborado desde el PROICO 22/H529 -  (2005-2007). “Adquisición semántica en niños de Segunda Sección de Nivel Inicial de Escuelas de la Ciudad de San Luis”. UNSL

*****Helm-Estabrooks  y Albert (2003)

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