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Terapia del lenguaje en pacientes con enfermedad de Parkinson: la voz en la clave. Resultados de un ensayo clínico

Las alteraciones del lenguaje (disartria hipocinética) son frecuentes en la enfermedad de Parkinson, pudiendo afectar hasta al 89% de los pacientes según algunos estudios.
Afectan a la voz, articulación y ritmo del habla y repercuten funcionalmente en el día a día del paciente.
La logopedia es beneficiosa pero no todos los métodos iguales.
La terapia del lenguaje intensa (16 sesiones individuales de 1 hora al mes) llamada LSVT (Lee Silverman Voice Treatment) data de los años 90 y es la más eficaz.
LSVT se puede aplicar trabajando la voz (LSVT LOUD) o bien la articulación (LSVT ARTIC).
El presente ensayo clínico randomizado demuestra que LSVT LOUD es superior y produce beneficios a corto y largo plazo frente a LSVT ARTIC.
Estudios con neuroimagen funcional (PET) sugieren que con LSVT se producen fenómenos de neuroplasticidad en áreas corticales del cerebro que explicarían parte de la mejoría

Las alteraciones del lenguaje son muy frecuentes en la enfermedad de Parkinson, pudiendo afectar hasta al 89% de los pacientes en lo que se llama disartria hipocinética, que incluye trastornos de la voz (reducción del tono, voz entrecortada, monótona), de la articulación de la palabra (problemas para pronunciar algunas consonantes, centralización de las vocales) y el ritmo del habla (incrementado, disminuido, variable). Aunque se pensaba que estas alteraciones tardaban tiempo en aparecer (hasta más de 5 años desde el inicio de los síntomas según algunos estudios), estudios prospectivos recientes que utilizan métodos objetivos sensibles para detectar pequeños cambios sugestivos de disfunción han demostrado que es un problema que aparece muchas veces de forma precoz y progresa a lo largo de la evolución de la enfermedad, condicionando al paciente en su capacidad de comunicación y consecuentemente mermando su calidad de vida.

El sustrato fisiopatológico de las alteraciones del lenguaje en la enfermedad de Parkinson es complejo. Varios factores están involucrados como la hipocinesia y rigidez secundarias al déficit de dopamina en el núcleo estriado, pero también aspectos vinculados a disfunción en áreas corticales y subcorticales como la falta de reconocimiento de una voz débil, del autocontrol de la expresión del lenguaje o la incapacidad para aumentar el volumen. Desde los años 90, se utiliza como terapia del lenguaje el sistema llamado Lee Silverman Voice Treatment (LSVT LOUD;). Esta terapia consiste en un programa de ejercicios que se caracteriza por 3 aspectos: 1) la diana sobre la que se centra la terapia es la voz, basándose en trabajar de forma prioritaria la respiración; 2) es intensiva, con 16 sesiones individuales de 1 hora al mes de máxima actividad que se fundamentan en la hipotética capacidad de generar neuroplasticidad; 3) trabajo de aspectos de reconocimiento de disfunción del lenguaje y potenciación del volumen de la voz. LSVT sigue los principios básicos e imprescindibles del aprendizaje motor, es decir, se encarga de reprogramar el buen funcionamiento de las cuerdas vocales. En cambio, la terapia convencional de la disartria hipocinética se base en estar centrada en trabajar múltiples aspectos (volumen, respiración, articulación, ritmo), se administra a dosis bajas (1 ó 2 veces por semana) y no desarrrolla aspectos de sensibilización ni potenciación.

Algún estudio previo ha demostrado el beneficio de LSVT LOUD sobre otras terapias y que es inmediato y prolongado en el tiempo, pudiendo su efecto mantenerse hasta 24 meses (Ramig y cols. J Speech Hear Res 1995;38:1232-51; Ramig y cols. Neurology 1996;47:1496-1504; Ramig y cols. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2001;71:493-8). Sin embargo, LSVT puede no sólo aplicarse sobre la voz (LSVT LOUD) sino sobre otros aspectos como por ejemplo la articulación del lenguaje (LSVT ARTIC) e incluso el modelo en el que se fundamenta el programa de ejercicios se ha ampliado para el tratamiento de extremidades (LSVT BIG) con la finalidad de mejorar el componente motor (Mc Donnell y cols. Clin Rehabil 2018;32:607-18). En relación con esto no está claro si aplicar la terapia intensiva LSVT sobre otra diana diferente de la voz puede ser más beneficioso en la mejora del lenguaje de los pacientes con enfermedad de Parkinson. Un trabajo publicado recientemente en Movement Disorders (Ramig y cols. Mov Disord 2018 [ahead of print]) ayuda a responder a esta cuestión.

Se trata de un ensayo clínico randomizado con 3 brazos (1:1:1) donde los participantes fueron seleccionados a recibir LSVT LOUD, LSVT ARTIC o bien no tratamiento sin saber específicamente el nombre de la terapia que recibían en el caso de ser asignados a tratamiento. Participaron tanto pacientes con enfermedad de Parkinson en estadio de Hoehn & Yahr de I a IV sin demencia (MMSE > 25) ni depresión mayor grave (BDI-II ≤ 24) como sujetos control (los controles sólo fueron incluidos para establecer una comparación con los pacientes, pero no fueron randomizados a ningún brazo). Excluyeron sujetos con otra patología que pudiera afectar al lenguaje y que hubieran recibido LSVT LOUD con anterioridad. La terapia fue administrada por tres logopedas especializados en enfermedad de Parkinson y certificado de conocimiento en LSVT, y fueron entrenados para llevar a cabo LSVT ARTIC. Los logopedas no eran ciegos (sabían el tipo de terapia aplicada). El objetivo primario del estudio fue el nivel de presión del sonido emitido en 6 ejercicios, 2 de lectura (dos pasajes) y 4 de lenguaje espontáneo (describir una foto, un monólogo sobre 1 tema seleccionado durante 1 minuto, describir un evento feliz durante 90 segundos y mantener 6 fonaciones del sonido “ah” durante el mayor tiempo posible) que fue medido en 2 días diferentes con 1 semana de intervalo entre ellos. El objetivo secundario fue la percepción subjetiva del participante sobre su capacidad lingüística, que se midió con un cuestionario (CETI-M). En dicho cuestionario (CETI-M), los participantes tenían que contestar cuál era su impresión sobre su capacidad de comunicarse en 10 situaciones diferentes (para cada situación la puntación va de 1 -la peor- a 10 -el mejor lenguaje posible-). Ambos aspectos fueron evaluados en situación basal, al mes y 7 meses después.

Un total de 106 sujetos fueron seleccionados a participar (81 pacientes y 25 controles). Después de un proceso inicial de evaluación, 64 sujetos fueron randomizados: 22 pacientes recibieron LSVT LOUD, 20 pacientes LSVT ARTIC y 22 pacientes no recibieron tratamiento. Además 20 controles fueron incluidos. En situación basal (antes de empezar con la terapia) el grupo de 64 pacientes presentaba frente al grupo control (n=20) un peor lenguaje, con puntuaciones significativamente más bajas tanto en el nivel de presión del sonido emitido (objetivo primario) como en el cuestionario CETI-M (objetivo secundario; 62 puntos de media el grupo de pacientes frente a 84 el grupo control). Tanto al mes como a los 7 meses, la mejoría observada en el objetivo primario fue significativamente mayor en el grupo que recibió LSVT LOUD frente al que recibió LSVT ARTIC como frente al que no recibió ningún tratamiento; en concreto, esa mejoría más marcada fue numéricamente observada para los 6 ejercicios. Por el contrario, no hubo diferencias significativas ni al mes ni a los 7 meses entre los que recibieron LSVT ARTIC y los que no recibieron ningún tratamiento. Para el objetivo secundario (CETI-M), hubo una mejoría significativa al mes en los grupos que recibieron ambas terapias (LSVT LOUD y LSVT ARTIC) frente a los que no recibieron ninguna terapia. Sólo el grupo que recibió SLVT LOUD presentó mejoría significativa en la puntuación del cuestionario CETI-M a los 7 meses con respecto a la puntación basal. En concreto, los pacientes que recibieron LSVT-LOUD mejoraron con respecto a la situación pre-tratamiento en la escala CETI-M en 13 y 8 puntos de media al mes y a los 7 meses, respectivamente, mientras que los que recibieron LSVT-ARTIC mejoraron en 9 puntos y 1 punto. Ningún participante presentó eventos adversos.

El presente ensayo clínico pone de manifiesto que la terapia intensiva del lenguaje (LSVT) centrada en la voz (sistema respiratorio-laringe; LSVT-LOUD) produce un mayor beneficio tanto objetivo como subjetivo que cuando está centrada en la articulación (sistema orofacial-articulatorio; LSVT-ARTIC). Dicho de otra forma, en pacientes con enfermedad de Parkinson y disartria hipocinética, lo recomendable sería logopedia aplicando LSVT LOUD frente a LSVT ARTIC y por supuesto frente a no tratar. El beneficio con LSVT LOUD es observable ya al mes, pero además se mantiene después de 7 meses de seguimiento. Trabajos previos sugieren que con la técnica LSVT se potencian mecanismos de neuroplasticidad. En estudios de neuroimagen cerebral funcional con PET se han observado incrementos del metabolismo post-tratamiento en áreas corticales a nivel prefrontal y temporal (corteza auditiva) (Liotti y cols. Neurology 2003;60:432-40; Narayana y cols. Hum Brain Mapp 2010;31:222-36). Además, el beneficio de la terapia repercute positivamente en la situación funcional del paciente en su día a día como por ejemplo es poder conversar en ambientes de ruido exterior. Se suma que el presente estudio ha sido llevado a cabo por el grupo de Lorraine Ramig (EEUU), fundadora del método LSVT en 1991 y con máxima experiencia en el tema. Un ejemplo son las 165 citas aportadas en la publicación. Finalmente, han presentado datos en diferentes Congresos y que están analizando en estos pacientes como cambios observados a nivel de la inteligibilidad de lenguaje, calidad de la voz, capacidad para deglutir, expresión facial y neuroimagen (PET), que serán publicados.

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