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Interacción entre la compensación vestibular y la dependencia visual en el proceso de rehabilitación vestibular (Parte I)

Las funciones vestibulares dependen en gran medida de la función coordinada de señales multisensoriales provenientes del sistema visual, somatosensorial y vestibular. Sin embargo, a parte de esta información, para una debida orientación espacial el individuo tiene tres referencias diferentes: la referencia geocéntrica; la referencia alocéntrica y la referencia geocéntrica.

RESUMEN

En un déficit vestibular para mantener el control postural, los sistemas visual y propioceptivo deben completar o corroborar la información errónea o distorsionada que recibe la persona. Esta reorganización de los sistemas no siempre se da de manera equitativa debido a que la preferencia por uno u otro sistema dependerá del proceso de compensación que haya tenido el individuo. De esta forma, cuando el proceso no es mediado, pueden experimentarse situaciones que lleven a depender de la información de un sistema y en la mayoría de los casos es el sistema visual el que predomina, generando una dependencia visual. De ahí la importancia del apoyo de la rehabilitación vestibular durante el proceso de compensación, así como la intervención temprana de la alteración.  Esta dependencia en un sistema puede ser perjudicial para la recuperación del control del equilibrio. Por lo que este texto hará una revisión de documentos para explicar el proceso de compensación, analizar los problemas de la dependencia visual, así como pruebas que sirven para determinar el perfil sensorial y encaminar la terapia a las necesidades del usuario. Asimismo, revisará los beneficios observados con diferentes enfoques de rehabilitación, mostrando la importancia de determinar el perfil sensorial de pacientes, la intervención temprana y la importancia del trabajo interdisciplinar en la intervención de los desórdenes vestibulares.

Palabras clave: Compensación vestibular, dependencia visual, rehabilitación vestibular.

 

INTRODUCCIÓN

Las funciones vestibulares dependen en gran medida de la función coordinada de señales multisensoriales provenientes del sistema visual, somatosensorial y vestibular, las cuales proporcionan información relevante sobre el entorno y la posición del sujeto. El sistema vestibular tiene dos subsistemas que reciben información lineal y angular, esta información interactúa con el sistema visual y propioceptivo mediante el reflejo vestibulo-oculomotor. Cuando alguno de estos procesos se ve interrumpido o alterado, puede generar alteraciones de equilibrio (Donoso, Maulén, & Novoa, 2019).

Los trastornos vestibulares incorporan una amplia gama de síntomas que incluyen pérdida de equilibrio, visión borrosa y vértigo, como resultado de la alteración de los reflejos vestibulo-espinales y vestibulo-oculares y de la activación anormal de las vías vestíbulo-tálamo-corticales (Lacour & Bernard-Demanze, 2015). Por esta razón es necesario el estudio de cada uno de los sistemas para una correcta valoración del equilibrio (Martín Sanz, Barona De Guzmán, Comeche Cerverón, & Baydal, 2004).

Específicamente, el sistema visual contribuye a la orientación espacial y la percepción de la automoción, la información más importante es la relacionada con la estructura tridimensional del entorno (Martín Sanz et al., 2004). Cuando se afecta la estabilidad de la mirada, el Reflejo Vestibulo Ocular (VOR) experimenta cambios aprendidos en la amplitud (ganancia) para lograr analizar el entorno visual sin distorsión, a este proceso se le llama compensación vestibular central y es posible gracias a la plasticidad intrínseca del sistema nervioso para reorganizarse, siendo capaz de superar los daños del sistema vestibular periférico (Donoso et al., 2019). Durante este proceso de compensación los estímulos externos forman los patrones neuronales que se van a mantener, mediante una relación de competencia sináptica, las redes que no se activan durante esta etapa serán eliminadas y las más activadas serán reafirmadas. De esta forma, los estímulos, situaciones y experiencias a las que se enfrenta el sujeto durante la alteración vestibular derivaran las nuevas redes neuronales para mantener el equilibrio (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

De esta forma, cuando el proceso no es mediado, pueden experimentarse situaciones que lleven a depender de la información de un solo sistema. A pesar de que esa dependencia se puede desarrollar en cualquier sistema, se observa en mayor medida una dependencia hacia la entrada visual, posiblemente por la cercana relación entre el sistema vestibular y el visual (Rama-López, Guillén-Grima, & Pérez, 2007). De ahí la importancia del apoyo de la rehabilitación vestibular durante el proceso, así como la intervención temprana (Donoso et al., 2019)

En algunos casos la dependencia generada hacia ese sistema puede volverse perjudicial para la recuperación del control del equilibrio, como en el caso de una dependencia visual. De esta forma, el propósito de este artículo es realizar una revisión de documentos para mostrar los inconvenientes de la dependencia visual, explicar el proceso de compensación, igual que las pruebas que sirven para determinar el perfil sensorial y encaminar la terapia a las necesidades del usuario. Asimismo, revisará los beneficios observados con diferentes enfoques de rehabilitación. Como resultado, este documento demuestra la importancia de determinar el perfil sensorial del paciente, la intervención temprana y la importancia del trabajo interdisciplinar en la evaluación de los desórdenes vestibulares.

RELACIÓN ENTRE SISTEMAS SENSORIALES EN LAS ALTERACIONES VESTIBULARES

Las funciones vestibulares dependen en gran medida de la función coordinada de señales multisensoriales provenientes del sistema visual, somatosensorial y vestibular. Sin embargo, a parte de esta información, para una debida orientación espacial el individuo tiene tres referencias diferentes: la referencia geocéntrica que ayuda a la elaboración de la vertical subjetiva con información que revive de órganos como el estómago, riñones y sistema cardiovascular; la referencia alocéntrica que recibe información de los elementos estáticos del entorno y contribuye para indicar la vertical subjetiva y la regulación postural; por último, la referencia geocéntrica incluye las vías somatosensoriales, vestibulares y la representación interna para el control postural (Donoso et al., 2019).

Las alteraciones del equilibrio se pueden generar cuando la información recibida por alguno de los tres sistemas se ve interrumpida o alterada. Por ejemplo, la causa del mareo por movimiento no necesariamente surge de un movimiento intrínseco real, puede pasar que la persona se encuentre inmóvil pero está viendo un objeto en movimiento, lo cual generará un desajuste interno debido al conflicto entre las señales recibidas (Donoso et al., 2019).

La estimulación visual puede ser fóveal y voluntaria (seguimiento lento) o retiniana y no voluntaria (sistema optocinético), ambos con el objetivo de estabilizar la mirada (Martín Sanz et al., 2004). A su vez, la percepción visual depende de dos subsistemas: el focal y el periférico. El sistema visual focal está especializado en la percepción de movimiento y reconocimiento de objetos, mientras que el sistema visual periférico es sensible al movimiento del entorno y parece ser el sistema dominante en la percepción del movimiento corporal y el control postural debido a que proporciona referencias del entorno (Salgueiro & Marquez, 2018).

Por otro lado, los pacientes pueden presentar diferentes síntomas derivados de una alteración vestibular y estos pueden ser estáticos o dinámicos. Los síntomas estáticos se observan solo cuando el paciente está en una posición estacionaria, pueden ser nistagmo vestibular espontáneo, inclinación de la cabeza y cuerpo, vértigo y modificación de la vertical subjetiva, generalmente agravados por trastornos neurovegetativos. Por otro lado, los síntomas dinámicos pueden generarse cuando el paciente mueve su cabeza o todo su cuerpo en el espacio, incluye disminución en las ganancias del reflejo vestíbulo-ocular (VOR), cambios de fase del VOR, reducción del tiempo en el VOR en el lado afectado y control deteriorado del equilibrio en contextos difíciles (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

En todo este proceso el principal encargado del control y coordinación del movimiento es el cerebelo, debido a sus conexiones con la corteza visual y auditiva. De esta forma, los pacientes con alteraciones vestibulares pueden elegir un nuevo marco de referencia para el control de la postura y la percepción de la orientación, mediante la ponderación de las señales sensoriales que no están afectadas, como las entradas visuales, somatosensoriales y entradas vestibulares restantes del lado sano (Lacour & Bernard-Demanze, 2015). Sin embargo, como la compensación depende de los estímulos percibidos durante la recuperación, cuando esta ocurre de forma espontánea muestra diferentes niveles de recuperación final, con fuertes variaciones interindividuales (Donoso et al., 2019).

Aunque estas variaciones interindividuales existen también en sujetos sanos, que han mostrado tener una preferencia relativa por una fuente de información sensorial e incluso una dependencia, pero no se ha observado que esto afecte al sujeto en situaciones normales (Cousins et al., 2014), tampoco se han observado problemas en la marcha (Donoso et al., 2019). Sin embargo, en otras situaciones, cuando falla uno de los tres sistemas, si esa dependencia se manifiesta puede llegar a influir en los resultados de recuperación (Cousins et al., 2014).

Como se mencionó antes, esta dependencia es en la mayoría de los casos del sistema visual, pero estas preferencias dependen también del contexto, de la velocidad del estímulo percibido y de los estímulos presentes en cada situación. Cuando se inicia el movimiento, la información vestibular detecta las aceleraciones y debe interactuar correctamente con el sistema visual para percibir la velocidad del estímulo. Sin embargo, cuando la función vestibular es insuficiente, estos sistemas mantienen la interacción inicial, pero se produce un aumento o descenso de la respuesta a los estímulos, para procesar el movimiento y a las necesidades del control postural. Todo esto es posible gracias al mecanismo de compensación que tiene lugar en el sistema nervioso central (Rama-López et al., 2007).

En población sana la anulación de la función visual o distorsión mediante estímulos optocinéticos no muestra afectación en el control postural cuando los otros dos sistemas reciben información adecuada (Martín Sanz et al., 2004). Algunos autores descritos por Martin Sanz (2004) afirman que cualquier sujeto sano puede compensar la anulación del sistema visual cuando los otros sistemas están conservados. Igualmente sucede con alteraciones exclusivas del sistema propioceptivo, donde no se observaron alteraciones en el centro de gravedad (Martín Sanz et al., 2004).

La interacción entre el sistema visual y el motor se ha mostrado mediante funciones inhibitorias, en estudios clásicos nombrados por Cross-Villasana (2020) se muestra que la realización de una tarea motora inhibe en cierto grado la estimulación visual presente y de la misma forma, un patrón visual (lectura o luces parpadeantes) reduce la estimulación de la entrada motora. Este tipo de interacción inhibitoria entre un sistema y el otro se mantiene cuando ambos sistemas están activos de manera simultánea, llegando a interferir entre ellos (Cross-Villasana et al., 2020).

Por ejemplo, cuando las señales son conflictivas como una entrada visual en movimiento, se pueden causar cambios en la postura y desequilibrio en adultos sanos y estos síntomas pueden ser aún mayores en pacientes con desórdenes del equilibrio. Asimismo, cuando se reduce el sentido propioceptivo, como en una neuropatía periférica, se reduce el control postural y es común encontrar una mayor dependencia en las señales visuales y vestibulares para mantener el equilibrio. Esto mismo sucede cuando la reducción es del sistema vestibular, debido a que se tiende a depender de las señales visuales y propioceptivas para mantener el equilibrio. De esta forma se muestran las interacciones entre los tres sentidos primarios para mantener el equilibrio que van a variar según el estado del sistema, la información disponible y el contexto ambiental (Redfern, Yardley, & Bronstein, 2001; Salgueiro & Marquez, 2018).

Sin embargo, el grado de contribución de cada sistema no es exactamente igual en cada individuo, a pesar de la compensación que puede generar el sistema, cada sistema sensorial aporta información con características únicas. En situaciones normales el sistema visual tiene un aporte del 10% de la información, el vestibular del 20% y el somatosensorial del 70% restante. Estas proporciones varían en población mayor y en población con alteraciones sensoriales (Salgueiro & Marquez, 2018).

La ponderación de estas entradas sensoriales depende del sistema nervioso central, el cual determina en cada situación la entrada sensorial en la que puede confiar y las entradas que debe descartar. Este es un proceso complejo y generalmente no se reduce ninguna entrada totalmente, solo cambia su porcentaje de participación. Por ejemplo, cuando se reduce la información propioceptiva, por una plataforma móvil, por balanceo o por enfermedad, la influencia de la visión se exagera, este proceso se llama reponderación (Redfern et al., 2001).

 

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