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Interacción entre la compensación vestibular y la dependencia visual en el proceso de rehabilitación vestibular (Parte II)

Se ha descrito la dependencia visual como una alteración del equilibrio debida a alteraciones en el procesamiento de la información visual en sujetos patológicos (Martín Sanz et al., 2004). No obstante, si esa dependencia es demasiado fuerte perjudicará la recuperación del control del equilibrio en pacientes con alteraciones vestibulares (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

DEPENDENCIA VISUAL EN ALTERACIONES VESTIBULARES

Como se ha nombrado anteriormente cuando el sistema vestibular se altera, las ponderaciones de estos sistemas cambian mayoritariamente al sistema visual, pudiendo llegar a una dependencia visual en algunos casos. El concepto de dependencia visual se ha desarrollado desde 1948 por Witkin y Asch, citado por Donoso et al., (2019) y se observa en los sujetos cuando priorizan la información visual en situaciones de conflicto de orientación espacial (Donoso et al., 2019). Esto sucede ya que las señales visuales compensan la pérdida de información vestibular para controlar la postura y la estabilidad del tronco (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

Se ha descrito la dependencia visual como una alteración del equilibrio debida a alteraciones en el procesamiento de la información visual en sujetos patológicos (Martín Sanz et al., 2004). No obstante, si esa dependencia es demasiado fuerte perjudicará la recuperación del control del equilibrio en pacientes con alteraciones vestibulares (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

Los pacientes con pérdida vestibular pueden seleccionar un nuevo marco de referencia para el control de la postura y la percepción de la orientación. Se han observado dos estrategias sensoriales post lesión para el control del equilibrio cuando está afectado el sentido vestibular, se puede adoptar la estrategia visual o la somatosensorial/propioceptiva. Pero estas estrategias se complementan para los diferentes aspectos del equilibrio, por eso no se debe depender de una sola entrada, sino priorizar de acuerdo a la situación la más conveniente (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

De esta forma, cuando se tiene un vértigo en ausencia de rehabilitación vestibular, los pacientes pueden llegar a aumentar la ponderación del sistema visual (Cousins et al., 2014) y como consecuencia muchas formas de movimiento ambiental visual pueden inducir sensaciones inapropiadas de balanceo y desequilibrio, generando lo que se conoce como vértigo visual, que puede llegar a convertirse en incapacitante (Donoso et al., 2019) por los síntomas vestibulares persistentes que se generan (Cousins et al., 2014), que puede incluso convertirse en el síndrome de mareo postural-perceptivo persistente (PPPD) analizado por Adamec et al., (2020).

PRUEBAS PARA MEDIR LA DEPENDENCIA VISUAL

Para empezar, se deben tener en cuenta desde la anamnesis preguntas detalladas que puedan mostrar una posible influencia de los estímulos visuales en su cuadro clínico (Rama-López et al., 2007), teniendo en cuenta que el sistema visual tiene una importancia significativa en el control de la postura erguida y tiene influencia en los reflejos posturales vestibulares propioceptivos (Donoso et al., 2019). Después de la anamnesis podemos ver la influencia del sistema visual en el test de Romberg con ojos abiertos y cerrados sobre una plataforma firme, si se marca positivo indica una anormalidad somatosensorial donde los componentes propioceptivos y vestibulares no logran mantener el equilibrio, por lo tanto, el paciente depende de su visión (Donoso et al., 2019).

Para medir el impacto en la dimensión social el Dizziness handicap inventory (DHI) permite evaluar la autopercepción de discapacidad y cuantificar la repercusión del vértigo en la vida del paciente en el aspecto emocional, funcional o físico (Donoso et al., 2019). Otro cuestionario importante es el Situational Vértigo Questionnaire (SVQ), el cual evalúa la fuerza y frecuencia de los síntomas del paciente que se ven afectados por entornos desorientadores, especialmente aquellos con conflicto visual-vestibular en ambientes cotidianos (Donoso et al., 2019; Pavlou et al., 2012).

La posturografía dinámica permite una valoración funcional del equilibrio (Donoso et al., 2019), especialmente el test de organización sensorial (SOT) que identifica anormalidades en el uso de los tres sistemas sensoriales que contribuyen al control de la postura (Rama-López et al., 2007). La videonistagmografía por otra parte, evalúa el sistema vestibulo-espinal mediante un registro computarizado del nistagmo ante diferentes estímulos. Este resulta de un gran valor en la evaluación y diagnóstico de síndromes vestibulares de origen periférico y central (Donoso et al., 2019). Además, el video head impulse test (vHIT) evalúa la función de los seis canales semicirculares (Adamec et al., 2020) y puede utilizarse para medir la asimetría del VOR después de las sesiones de rehabilitación vestibular para sugerir si hubo un cambio posterior a la rehabilitación (Novoa et al., 2018)

Rama-López et al., (2007) también plantea una valoración por medio de una estimulación optocinética en una habitación aislada acústicamente y en oscuridad. Este método mostró ser eficaz en la identificación de sujetos con un fenómeno de dependencia visual. Martín Sanz et al., (2004) también utiliza un protocolo de estudio con estimulación optocinética y lo considera adecuado para la valoración del equilibrio capaz de discriminar los sujetos visuodependientes de los no visuodependientes, tanto en sujetos sanos como en patológicos.

De esta forma, es muy importante no solo determinar el tipo de alteración vestibular que se esté presentando, sino también determinar el perfil sensorial del paciente, para ello se puede hacer uso de la manipulación de los contextos sensoriales. Una prueba que manipula estos contextos es la prueba Visual Subjetiva Vertical (Lacour & Bernard-Demanze, 2015), en la que se evalúa la representación interna de verticalidad, Oliva et al., (2017) nos muestra una forma fácil de realizarla. De esta forma, la estrategia de comportamiento que utilizan los pacientes puede determinarse mediante un examen directo, mientras que, el estilo cognitivo puede evaluarse mediante diferentes cuestionarios como los nombrados anteriormente. Además, un enfoque interdisciplinar puede ayudar a determinar aspectos emocionales involucrados y afectados por la alteración vestibular, usando escalas y cuestionarios de ansiedad, depresión y miedo (Lacour & Bernard-Demanze, 2015; Pavlou et al., 2012).

EL PROCESO DE LA COMPENSACIÓN VESTIBULAR

La recuperación de los síntomas es variable, pero como regla general el síndrome vestibular se mejora en el transcurso de semanas o meses a través del proceso de compensación vestibular (Lacour & Bernard-Demanze, 2015). Este proceso abarca varios procesos mediados centralmente desde el tronco encefálico hasta la corteza, restauran la simetría del reflejo vestibular, el rendimiento postural y modulan adaptativamente la respuesta a los estímulos visuales y propioceptivos (Cousins et al., 2014). La compensación vestibular incluye un proceso de aprendizaje estático y rápido que depende en gran medida de la etiología vestibular; y un proceso de aprendizaje dinámico a largo plazo, el cual depende de los propios pacientes y puede permanecer mal compensado e incluso puede no recuperarse.

Sin embargo, los pacientes pueden reemplazar algunas funciones vestibulares perdidas por estrategias desadaptativas, como la limitación del movimiento de la cabeza. Se consideran desadaptativas porque las reorganizaciones neuronales dependen de la experiencia, si se limita la experiencia la compensación puede quedar incompleta o errónea. Por eso, antes de este suceso es importante comenzar un proceso de rehabilitación vestibular activo y temprano, aprovechando a su vez el periodo más sensible para la remodelación de la red neuronal posterior a la lesión (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

INFLUENCIA DE LA DEPENDENCIA VISUAL DURANTE LA COMPENSACIÓN

La dependencia visual no parece comenzar con la alteración vestibular. Sin embargo, parece observarse que en pacientes con hipofunción vestibular se incrementa la dependencia debido al aumento del uso de estos estímulos para mantener el control postural (Donoso et al., 2019). Varios autores han planteado que esta dependencia o alta sensibilidad a la entrada visual puede interferir con la recuperación vestibular completa en algunos pacientes, que puede llevar a que los pacientes continúen con síntomas de mareo después de muchos meses o años de haberse presentado los síntomas agudos. Las explicaciones principales para estos síntomas abarcan desde trastornos psicológicos a compensaciones centrales defectuosas de la lesión vestibular periférica inicial (Donoso et al., 2019).

Durante el proceso de compensación, en la etapa aguda de los síndromes vestibulares los pacientes dependen de señales somatosensoriales de extremidades inferiores debido a la oscilopsia (incapacidad de estabilizar la mirada). En etapas crónicas, por el contrario, los sujetos dependen de las señales visuales ya que buscan la fijación de la mirada cuando se encuentran en entornos conflictivos. Esta dependencia visual es debida a que al tener un menor porcentaje de información vestibular se genera una incapacidad para ignorar los estímulos visuales como referencia espacial (Donoso et al., 2019). Sin embargo, esta ponderación de entradas en la reorganización depende principalmente de la experiencia que se tiene posterior a la lesión (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

PERIODO SENSIBLE

Ese proceso de compensación se puede ver afectado por diferentes factores, uno de los más importantes que puede ayudar a la intervención e incluso a la reversión de la lesión producida es la detección temprana. Se han observado resultados favorables con rehabilitación vestibular y tratamientos médicos para acelerar y mejorar la recuperación de la función vestibular en este periodo. En el proceso de compensación se produce una neuroplasticidad sináptica (cambios químicos o eléctricos entre las sinapsis) y funcional (basada en aprendizaje y memoria) que se activa con estímulos nuevos que deben estar presentes en el momento adecuado para producir cambios, ese momento debe ser precoz en relación al comienzo de la lesión (Donoso et al., 2019).

Esto mismo lo observamos en el vértigo por conmoción cerebral relacionada con el deporte y aunque el tiempo de recuperación natural es difícil de definir, se ha descrito que los síntomas pueden persistir más allá del periodo de recuperación generalmente aceptado (2 semanas), después de los cuales se pueden observar síntomas persistentes. Por esta razón, la evaluación temprana y la atribución de síntomas son esenciales para definir el enfoque terapéutico más apropiado. El descanso no es recomendado en estos casos, se recomienda por el contrario después de un periodo breve de descanso (24-48 horas) un reinicio temprano de la actividad que aumente gradualmente su intensidad en un enfoque multimodal, que incluya aspectos cervicales, sensoriomotores y motores vestibulo-oculares (Mucci et al., 2019).

FACTORES EXTRINSECOS E INTRINSECOS EN LA COMPENSACIÓN

Es muy importante determinar el perfil sensorial o el estilo perceptivo de los pacientes para incorporar los ejercicios más adecuados en el protocolo de terapia vestibular (Lacour & Bernard-Demanze, 2015). Otro aspecto importante que se debe definir es la coexistencia con trastornos de ansiedad, rasgos de personalidad ansiosos o introvertidos y la baja autoeficacia, ya que estos pueden ser factores de riesgo para síntomas vestibulares persistentes después de eventos vestibulares agudos. La alta ansiedad y las interpretaciones catastróficas de las sensaciones corporales durante episodios agudos de neuritis vestibular predicen malos resultados a largo plazo bajo la hipótesis de que la activación de los sistemas de ansiedad por estados vertiginosos agudos promueve una dependencia excesiva prolongada de las señales visuales o somatosensoriales en individuos vulnerables (Cousins et al., 2014).

Por otro lado, la edad influye en las respuestas de las pruebas de control postural, los sujetos mayores han presentado mayor sensibilidad de respuesta, lo cual debe tenerse en cuenta al momento de interpretar los resultados de las pruebas (Redfern et al., 2001). Además, cuando se presenta un síntoma de disminución de la agudeza visual durante el movimiento de la cabeza, se puede limitar aún más el nivel de actividad y de independencia, lo cual limita a su vez las interacciones sociales y propicia el aislamiento, dificultando la compensación de forma involuntaria. Como ya se ha mencionado, la estimulación adecuada es la que promueve la recuperación, por lo cual, esta limitación de movimientos puede derivar a una oscilopsia debido a una ganancia inadecuada del VOR, es decir, no se logra la compensación (Herdman, Hall, Schubert, Das, & Tusa, 2007)

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