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Interacción entre la compensación vestibular y la dependencia visual en el proceso de rehabilitación vestibular (Parte III)

Se ha demostrado que la rehabilitación vestibular mejora la estabilidad postural y la agudeza visual durante el movimiento de la cabeza reduciendo el riesgo de caídas. Es posible medir la mejoría al observar una disminución en la ganancia del VOR, si esto se observa se puede sugerir que hubo un cambio en el sistema vestibular (Novoa et al., 2018). Lo cual implica que hay mecanismos que reducen la presencia de la patología por una regeneración de la lesión gracias a la neuroplasticidad (Whitney & Sparto, 2011).

PATOLOGÍAS RELACIONADAS

Existen varias patologías en las que se han encontrado asociaciones de dependencias excesivas posteriores al episodio agudo. Por ejemplo, Cousin et al. (2014) menciona que en hasta la mitad de los pacientes con neuritis vestibular se han observado altos niveles de síntomas vestibulares persistentes (mareos, inestabilidad y desorientación) y una dependencia a la información visual. Estos síntomas podrían ser tratados mediante técnicas de desensibilización de rehabilitación. También, Lacour & Bernard-Demanze (2015) refieren que en pacientes con Meniere se ha observado en la mitad de los pacientes preferencia por estrategias visuales y en la otra mitad preferencias por estrategias somatosensoriales. Sin embargo, en ambos se encontraron respuestas desencadenadas demasiado grandes que generaban una gran inestabilidad (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

Además de estas patologías, en la revisión de Mucci et al. (2019) se ha encontrado dependencia visual posterior a neuritis vestibular, migraña vestibular y lesiones vestibulares periféricas. También, en la conmoción cerebral traumática inducida por fuerzas biomecánicas, con 40-60% de pacientes con vértigo y problemas del equilibrio, también se han observado síntomas persistentes posterior al episodio agudo. (Mucci et al., 2019).

Sin embargo, se debe tener mucho cuidado de no confundir los síntomas persistentes en casos de pacientes con trastorno de pánico, ya que muchos pueden mostrar síntomas similares a los pacientes con trastornos vestibulares y también pueden presentar sensibilidad a entornos visuales complejos, alturas y movimientos en el campo visual (Redfern et al., 2001). Otro factor que se debe descartar son los problemas visuales (reducción del campo visual, visión doble, diplopía y problemas oculomotores, estrabismo), ya que la alteración o ausencia de visión tienen consecuencias negativas en el control postural, independiente si los otros dos sistemas están afectados, en este caso se necesitará de un tratamiento diferente (Martín Sanz et al., 2004; Salgueiro & Marquez, 2018).

CONSIDERACIONES FINALES – PAUTAS PARA LA REHABILITACIÓN VESTIBULAR EN PRESENCIA DE DEPENDENCIA VISUAL

La terapia vestibular tiene como objetivo principal mejorar el rendimiento dinámico hasta lograr una recuperación optima. Sin embargo, la rehabilitación vestibular no es un proceso genérico aplicable a todos, para encontrar el paradigma de rehabilitación óptimo se debe tener en cuenta el perfil sensoriomotor, cognitivo y emocional del paciente para proponer estrategias individuales que sean las más adecuadas de acuerdo con el contexto del paciente, logrando que el cerebro se involucre conductualmente, ya que las entradas activadas simultáneamente en el tiempo se fortalecen juntas y aumentan su cooperatividad (Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

Se deben identificar las estrategias inadaptadas que realiza el paciente para tratar de reemplazar las funciones vestibulares perdidas. Por ejemplo, si se produce visión borrosa durante los movimientos de la cabeza y el paciente tiende a limitar los movimientos de la cabeza, se debe corregir y conducir al paciente hacia una estrategia válida frente a esta situación. Por medio de la rehabilitación vestibular se debe moldear y refinar las reorganizaciones cerebrales con base en intervenciones y ejercicios específicos, para generar adaptaciones positivas en las actividades y así mejorar la calidad de vida (Donoso et al., 2019).

Se ha demostrado que la rehabilitación vestibular mejora la estabilidad postural y la agudeza visual durante el movimiento de la cabeza reduciendo el riesgo de caídas. Es posible medir la mejoría al observar una disminución en la ganancia del VOR, si esto se observa se puede sugerir que hubo un cambio en el sistema vestibular (Novoa et al., 2018). Lo cual implica que hay mecanismos que reducen la presencia de la patología por una regeneración de la lesión gracias a la neuroplasticidad (Whitney & Sparto, 2011).

El objetivo principal de un programa de rehabilitación vestibular en estos casos se convierte en una capitalización de la neuroplasticidad innata del sistema del equilibrio, dada principalmente en los núcleos vestibulares, para reestructurar la compensación a través de nuevos estímulos visuales y propioceptivos (Novoa et al., 2018). Sin embargo, antes de iniciar cualquier proceso de rehabilitación se debe verificar la estrategia sensorial utilizada por los pacientes para adaptar los protocolos según se requiera (Lacour & Bernard-Demanze, 2015), ya que cuando la rehabilitación vestibular no es adecuada para el proceso del paciente, los síntomas puede persistir durante más de seis meses posterior a la crisis, pueden generar una dependencia visual y un alto nivel de discapacidad (Cousins et al., 2014). 

Existen tres tipos principales de ejercicios durante la terapia vestibular general. Los ejercicios de habituación pretenden conseguir, a través de repetición de estímulos una reducción progresiva de la respuesta. Por otro lado, los ejercicios de adaptación requieren interacciones dinámicas del sujeto con el entorno, la función perdida no se reestablece, sino que se reemplaza utilizando otras señales sensoriales o una estrategia de comportamiento diferente. Mientras que los ejercicios de sustitución son una herramienta poderosa para compensar la pérdida vestibular, tienen como objetivo aumentar las entradas restantes, mejorando las señales visuales y somatosensoriales, utilizando ejercicios que desafían el equilibrio sin visión, con visión perturbada o en superficies irregulares (Donoso et al., 2019; Lacour & Bernard-Demanze, 2015).

Además de encaminar las estrategias del paciente frente a su alteración vestibular, se debe procurar no fomentar la dependencia visual durante la rehabilitación, ya que, si bien la fijación de la mirada puede reducir la intensidad del nistagmo y puede explicar una recuperación más rápida, la alteración del VOR puede persistir mucho tiempo después de los síntomas de mareo. De esta forma, no debería enseñarse al paciente a fijarse en un objeto estacionario o a disminuir los movimientos de la cabeza mientras camina cuando se sospeche de una tendencia a dependencia visual. Se debe entonces procurar el uso de ejercicios de sustitución que mejoren la ganancia del VOR, además de ejercicios con estímulos optocinéticos y ejercicios que involucren conflictos visuo-vestibulares (Donoso et al., 2019).

Además, se deben entender estas interacciones multisensoriales para desarrollar las estrategias de rehabilitación (Cross-Villasana et al., 2020). Por ejemplo, se ha demostrado que los ejercicios de estimulación optocinética combinados con un ejercicio vestibular personalizado tienen beneficios significativos para mejorar la dependencia visual, el mareo y la inestabilidad postural, diferente a cuando se realizan ejercicios vestibulares aislados (Donoso et al., 2019; Pavlou, 2010). Por esta razón, no se deberían ofrecer ejercicios sacádicos o de seguimiento suave en forma aislada o ejercicios específicos para la estabilidad de la mirada a pacientes con hipofunción vestibular, los ejercicios deberían acompañarse del movimiento de la cabeza para observar resultados más rápidos (Hall et al., 2016). Debido a que genera una desensibilización al movimiento visual para volver a confiar en los otros sistemas para mantener el equilibrio (Cross-Villasana et al., 2020).

Los ejercicios de adaptación consisten en realizar movimientos con la cabeza mientras se mantiene un objetivo enfocado, estos deben aumentar gradualmente en velocidad y en complejidad del estímulo, colocando un fondo con estímulos conflictivos visuales para los pacientes dependientes visuales. Los ejercicios de sustitución pueden mejorar el uso de la entrada vestibular y deben realizarse desafiando al equilibrio estático y dinámico sin entrada visual, con visión perturbada o en superficies irregulares. Sin embargo, en los casos de daño severo a la función vestibular los ejercicios sin entradas visuales no están indicados porque es obligatorio aumentar las entradas visuales y propioceptivas para alcanzar el control postural (Donoso et al., 2019).

La diferencia terapéutica para un paciente que tenga dependencia visual es que se deben presentar muy buenas entradas somatosensoriales y reducir o distorsionar la entrada visual. Para esto se pueden utilizar estrategias como pies descalzos durante la exposición a estímulos optocinéticos, mover cortinas con rayas, discos con círculos multicolores de diferentes tamaños o incluso salas de movimiento completas, todo esto para que se pierda la dependencia de la entrada visual, ya que no se está dando una información confiable (Donoso et al., 2019).

Los ejercicios tienen como objetivo mejorar la función del equilibrio postural y, en consecuencia, mejorar al individuo competente en la ejecución de las actividades cotidianas para recuperar una buena calidad de vida, por lo cual se deben incorporar intervenciones y ejercicios que los pacientes enfrentan en su vida diaria (de Lima et al., 2019; Lacour & Bernard-Demanze, 2015). De esta forma, se debe incitar a que se realicen actividades en ambientes familiares para el paciente, actividades cotidianas y naturales. Los estímulos optocinéticos hogareños que se pueden manejar son videos o películas con escenas visuales conflictivas como persecuciones de automóviles a alta velocidad, protectores de pantalla con movimiento, posters grandes con líneas verticales. Estos estímulos pueden ser simultáneos a movimientos de cabeza y cuerpo, sentados de pie o caminando. Así el paciente irá abandonando las interferencias visuales para utilizar las entradas propioceptivas adecuadas (Donoso et al., 2019; Mucci et al., 2019).

A manera de ejemplo, un protocolo terapéutico que nos plantea Mucci et al., (2019), es mediante un estímulo optocinético, en este caso reproduciendo en una pantalla la apariencia de un disco optocinético en una habitación oscura, el cual rota en diferentes sentidos y a velocidades progresivas a medida que avanza la terapia teniendo en cuenta las reacciones y síntomas del paciente. Inicialmente esta estimulación va acompañada de ejercicios oculomotores y vestibulares seleccionados dentro de los estímulos que provocan los síntomas (se pueden determinar estos síntomas con los cuestionarios explicados anteriormente) y progresivamente se combinarán e integrarán los ejercicios con tareas motoras complejas, teniendo en conjunto una estimulación multisensorial conflictiva de mayor fuerza y complejidad a medida que avanzan las sesiones, Mucci et al. desarrolló esta intervención en cinco sesiones distribuidas en dos semanas logrando reducir la dependencia visual.

Sumado a lo anterior, es necesario un compromiso conductual activo para comenzar el proceso de compensación vestibular al nutrir al sistema nervioso central con todas las señales normales y regular la función vestibular, convirtiéndose en la base principal del aprendizaje y de la restauración de las funciones cerebrales. Esto sustenta el punto de partida del uso de la realidad virtual en la rehabilitación vestibular (Lacour & Bernard-Demanze, 2015). En los últimos estudios de rehabilitación vestibular la realidad virtual ha tomado mucha fuerza, mostrando que en esta también puede apoyarse el proceso terapéutico, utilizando exposición graduada a estímulos optocinéticos se ha observado una mejora significativa en los programas de rehabilitación vestibular que combinan ejercicios vestibulares con un entorno de realidad virtual dinámico desafiante (Pavlou et al., 2012).

Además, como ya se ha mencionado, no en todos los casos la RV va a tener los mismos objetivos y resultados. De esta forma, en pacientes con déficit vestibular fluctuante o deterioro vestibular central las mejoras no serán tan evidentes a corto plazo, pero se observará una mejora prolongada mediante un proceso de desensibilización progresiva (Donoso et al., 2019). Aunque algunos equipos para las estimulaciones visuales pueden ser costosos, se ha encontrado que el uso de equipos de alta o baja tecnología no influye en el resultado de la rehabilitación, mostrando que los resultados no dependen de un estímulo de movimiento visual particular, porque lo realmente importante es lograr una intervención personalizada acorde al perfil sensorial del sujeto (Pavlou, 2010).  Concluyendo, una mejor comprensión de las interacciones multisensoriales podría ayudar en el desarrollo de estrategias de rehabilitación para los trastornos vestibulares, considerando siempre la información multisensorial necesaria en cada caso (Cross-Villasana et al., 2020).

 

Referencias

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Cousins, S., Cutfield, N. J., Kaski, D., Palla, A., Seemungal, B. M., Golding, J. F., … Bronstein, A. M. (2014). Visual dependency and dizziness after vestibular neuritis. PLoS ONE, 9(9), 1–6. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0105426

Cross-Villasana, F., Dieterich, M., Christopher, P., & Taylor, J. (2020). Inhibitory interactions between the visual and motor systems during optokinetic stimulation and simultaneous dynamic handgrip exercise. BioRxiv, (April). https://doi.org/10.1101/2020.03.31.011734

de Lima, A., Gomes, E., Ferreira, G., Gazzola, J., Silva, E., & Barioni, E. (2019). Speech-Language-Hearing intervention in vestibular rehabilitation with the use of technologies: an integrative literature review. Rev. CEFAC, 21(6), 2219. https://doi.org/10.1590/1982-0216/20192162219

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Herdman, S. J., Hall, C. D., Schubert, M. C., Das, V. E., & Tusa, R. J. (2007). Recovery of dynamic visual acuity in bilateral vestibular hypofunction. Archives of Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 133(4), 383–389. https://doi.org/10.1001/archotol.133.4.383

Lacour, M., & Bernard-Demanze, L. (2015). Interaction between vestibular compensation mechanisms and vestibular rehabilitation therapy: 10 recommendations for optimal functional recovery. Frontiers in Neurology. Frontiers Media S.A. https://doi.org/10.3389/fneur.2014.00285

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Mucci, V., Meier, C., Bizzini, M., Romano, F., Agostino, D., Ventura, A., … Feddermann-Demont, N. (2019). Combined Optokinetic Treatment and Vestibular Rehabilitation to Reduce Visually Induced Dizziness in a Professional Ice Hockey Player After Concussion: A Clinical Case. Frontiers in Neurology, 10(November), 1–7. https://doi.org/10.3389/fneur.2019.01200

Novoa, I., Donoso, S., Martínez, Y., Mercado, A., Pino, C., & Mercado., V. (2018). Efectividad de cinco sesiones de rehabilitacion vestibular en mujeres mayores de 60 años con hipofuncion vestibular. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello, 78, 259–266.

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Redfern, M. S., Yardley, L., & Bronstein, A. M. (2001). Visual influences on balance. Journal of Anxiety Disorders, 15(1–2), 81–94. https://doi.org/10.1016/S0887-6185(00)00043-8

Salgueiro, C., & Marquez, J. (2018). Influence of visual training on the postural control of patients with chronic stroke: A randomised-controlled pilot trial. Fisioterapia, 40(6), 284–290. https://doi.org/10.1016/j.ft.2018.07.001

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