2. Efectos de la quimioterapia y radioterapia en la cavidad oral

Los tratamientos empleados en enfermos oncohematológicos pueden provocar numerosos trastornos gastrointestinales que dificultan la ingesta de alimentos y la digestión y absorción de nutrientes, lo que puede llevar a un mayor o menor grado de desnutrición. (Gómez, 2011)

Entre el 5 y el 85% de los pacientes puede perder peso y verse afectada la nutrición desde el inicio del tratamiento, esto debido a que se hay una malabsorción y mayor probabilidad de adquirir infecciones. La incidencia de la malnutrición varía según el tipo y estadio del tumor si no se realiza una intervención nutricional de manera rápida.  (Hernández, 2006)

Cuando se presenta la LLA de riesgo estándar, el riesgo nutricional es bajo, en las de riesgo medio y alto, el riesgo nutricional se aumenta a un nivel alto, a su vez los pacientes que presentan malnutrición en el momento del diagnóstico su pronóstico es más complicado que los que no lo están. La malnutrición se convierte en un factor decisivo para reducir la tolerancia al tratamiento, precisando ajustar o retrasar las dosis, lo que ocasiona un menor cumplimiento de los protocolos terapéuticos. Además, existen diferencias en el metabolismo de los quimioterápicos entre los pacientes bien y mal nutridos (Hernández,2006)

Igualmente, las afectaciones anteriormente descritas y teniendo en cuenta el tipo y el grado de malignidad, la dosis de las drogas utilizadas, la duración de la quimioterapia- QT, la edad y el nivel de higiene bucal antes y durante la terapia, son factores determinantes para la severidad de las complicaciones en la cavidad oral. Los efectos colaterales de la QT son variables, los más comunes son náuseas, vómitos, caída de cabello, parada de la hematopoyesis, lo que aumenta el riesgo de infecciones, anemia y hemorragias. Las complicaciones bucales asociadas con la QT resultan en una interacción compleja con múltiples factores y pueden ser: mucositis, xerostomía, infecciones y hemorragias. (Gómez, 2011)

Aparte de estos signos, la National Cancer Institute en el 2019 enuncia que la radioterapia y quimioterapia pueden producir efectos agudos y tardíos que afectan la ingesta de los alimentos por lo tanto la función deglutoria. Las manifestaciones más frecuentes son:

• Alteración del sentido del gusto, se presenta principalmente como efecto secundario del tratamiento de quimioterapia.  Se producen  cambios en los receptores del gusto asociadas a la disminución y cambios del material  salivar debido a la incapacidad de disolver sustancias saborizadas y ser un vehículo hacia los receptores de las papilas gustativas. Igualmente se puede evidenciar un daño en algunos pares craneales como el VII, IX y X par.
• Xerostomía: Es la sensación subjetiva que el paciente autopercibe ante la escasez o carencia absoluta de saliva en la cavidad oral. También denominada asialorrea o boca seca, esto afecta la deglución debido a que por la disminución de lubricantes salivales los alimentos no se degustan si no se encuentran disueltos, ya que la saliva actúa como medio para la activación de receptores de las papilas gustativas, así mismo, hay aumento en la sensibilidad de los sabores fuertes como la sal, ácidos y pastas dentales, entre otros.  Además, la la saliva contribuye a la formación del bolo y la propulsión del mismo. (Gonzales, 2009)
• Ulceración en zona intra y perioral: Son lesiones inflamatorias frecuentes de la mucosa oral. Generalmente, son redondas u ovaladas, rodeadas por un halo eritematoso de fondo amarillo grisáceo y dolorosas en su mayoría. (Corell et al. 2016).
• Dolor en la cavidad oral debido a la inflamación de las estructuras orales
• Mucositis: inflamación de tejidos en la boca. Su inicio cursa con la sensación de quemazón en la cavidad oral que progresivamente va tornándose eritematosa ocasionando una dificultad en la ingesta de sólidos, se conoce como aquella alteración que surge como complicación del tratamiento antineoplásico que puede aparecer durante y tras los tratamientos administrados para el cáncer. Su origen es consecuencia de los efectos citotóxicos de la quimioterapia y/o los efectos locales de la radiación sobre la mucosa oral y que se manifiesta como eritema o ulceraciones (Brix, Herlin, Hasle & Rosthøj 2014)
• Eritema:  es una enfermedad de la piel y las mucosas que se manifiesta con lesiones eritematosas y de tipo vesículo-ampollar (Galvada, 2004). En el caso de LLA se puede afectar la mucosa oral y  faríngea
• Osteonecrosis: Se produce cuando el hueso de la mandíbula o el maxilar quedan expuesto y las células comienzan a morir por falta de sangre, producto del efecto secundario de la radiación en la región de cabeza y cuello. (Guillen 2019)
• Trismus: Contracción involuntaria en los músculos. Se puede afectar los músculos masticatorios, generando dificultad para realizar movilidad en apertura y cierre mandibular. (Quasso et al. 2005)
• Caries dental: es el daño que le puede ocurrir a un diente cuando las bacterias que causan caries que se encuentran en la boca producen ácidos que atacan la superficie del diente o esmalte. Los pacientes pediátricos oncológicos que se encuentran recibiendo tratamiento de quimioterapia van a presentar alteración en sus glándulas salivales por lo tanto la cantidad y calidad de la saliva se verá alterado provocando que bacterias colonicen las superficies dentales lo que ocasionará el aumento de caries. (Corell et al. 2016)
• La gingivitis La gingivitis es la inflamación e infección de las encías. En el caso de la LLA en los tratamientos de quimioterapia aparece de manera independiente de la higiene sea ésta buena o mala, esta inflamación se presenta debido a la farmacoterapia que se administra a estos pacientes. (Juárez, Nicolett, Solano,  Ríos, Murrieta 2018)
• Periodontitis: periodontal tiene su origen en el acúmulo de placa dental, debido a que crea un desequilibrio a nivel de los microorganismos y los mecanismos de defensa. (Juárez, Nicolett, Solano,  Ríos, Murrieta 2018)
• Aftas:  el tratamiento de quimioterapia puede ocasionar llagas o aftas bucales, esto se produce debido a que los medicamentos que son usados para el tratamiento están dirigidos a destruir todas las células, no se limita únicamente a atacar las células cancerígenas sino también las sanas, este daño colateral le dificulta a la boca defenderse de las bacterias, provocando que se tarde el proceso de sanación. (Juárez, Nicolett, Solano,  Ríos, Murrieta 2018)
• Hemorragias Bucales: Los agentes anti-oncológicos pueden alterar la hemostasia induciendo a la trombocitopenia, en otras palabras, haciendo que el paciente sufra de hemorragias constantes pudiendo ser espontáneas o causadas por algún agente que irrite la cavidad bucal (Juárez, Solano.  Fragoso y Murrieta. 2018).
• Linfadenopatía cervical: agrandamiento de los ganglios linfáticos por desprendimiento de células tumorales del foco neoplásico principal. (Guillen. 2019)

 

 

2.1 Efectos de la quimioterapia y radioterapia en la función deglutoria y estado nutricional

La función deglutoria se define como un proceso neuromuscular, en donde se ven involucrados diferentes procesos autónomos y automáticos y en el cual participan estructuras orales, laríngeas, faríngeas y esofágicas. Este proceso permite la ingesta del alimento, y está compuesto de las siguientes fases: la anticipatoria, donde se prepara al organismo para la entrada del alimento,  la preparatoria oral donde se produce el ingreso del alimento a la cavidad oral, su tránsito para convertirlo en bolo en el caso de los alimentos sólidos (las fases de la masticación como la incisión, la trituración y la pulverización), la fase oral, donde se realiza la propulsión del alimento, la faríngea donde se producen los movimientos de la faringe y laringe para descenso del bolo y protección de vías aéreas, y finalmente la esofágica que se produce cuando hace ingreso al esófago. A su vez, es un proceso social, debido a que usualmente se está compartiendo alimentos con pares asimétricos y simétricos. (Sampallo y Aguirre, 2015)

La disfagia es la dificultad en la coordinación y sincronización de los movimientos de la deglución que compromete el comportamiento del individuo, las funciones sensoriales y las funciones motoras del proceso deglutorio. Ocurre por una variedad de razones que incluyen los daños u obstrucciones estructurales, los trastornos musculares o neurológicos, y la debilidad general del paciente. (Sampallo y Aguirre, 2017)

La disfagia se puede presentar como efecto secundario del tratamiento de la quimioterapia, que ocasiona náuseas, vómitos, o mucositis, inflamación de la lengua, inflamación y desarrollo de grietas en los labios, alteración dentaria, irritación en encías y sensibilidad en el paladar. La neutropenia asociada, que es la disminución aguda o crónica de granulocitos de la sangre, puede empeorar o complicar dichos síntomas y provocar un deterioro importante del estado general y nutricional del paciente, afectando las diferentes fases de la deglución, la anticipatoria y la preparatoria oral, debido a que estos signos pueden alterar el querer ingresar el alimento a la cavidad oral, y la preparación del bolo. (Guadalupe, 2016)

Por otra parte, con relación a los efectos secundarios, que la literatura refiere sobre el tratamiento radiológico, que comprometen las estructuras que intervienen en cada una de las fases de la deglución, se puede precisar:  

• Anticipatoria

Las afectaciones y los síntomas van desde los efectos del estado febril hasta vomito y dolor; se disminuye el deseo de alimentarse, y la persona evita realizar esta actividad, en donde no proporciona la motivación y el deseo de alimentarse.

 

• Preparatoria-oral

Los signos encontrados y las alteraciones físicas orales y debilidad tanto en mandíbula, labios, encías, lengua, dientes, paladar, imposibilitan las fases de la masticación, la producción del bolo alimenticio y proyección del mismo.

La mucositis, afecta a la mucosa orofaríngea y esofágica irradiada, provocando dolor orofaríngeo, dificultad para la ingesta oral, trayendo como consecuencia el correspondiente déficit nutricional. La xerostomía,  efecto secundario principalmente de la radioterapia, puede persistir e incluso empeorar durante años. (J Thorac Dis. 2019)

• Faríngea

Todas estas manifestaciones pueden provocar alteraciones tales como la falta de coordinación de la deglución con la función respiratoria, elevación reducida de laringe, retraso en el cierre laríngeo, la prolongación del tiempo de disparo del reflejo deglutorio. Todo esto afectando el paso del bolo al esófago y aumentando la posibilidad de aspiración y penetración del mismo a la vía área.  

 

• Esofágica

Con la administración de medicamentos químicos y la exposición a radiación, la exacerbación de gastritis, disminución y lenificación de los movimientos peristálticos, disminuye el paso del bolo dentro del esófago e ingreso al estómago. 

 

2.2 Estrategias terapéuticas en la función deglutoria

Sobre la base de la evaluación clínica y la valoración de los estudios complementarios, se debe plantear estrategias de tratamiento. Cabe resaltar que cada persona es única y diferente, por lo cual cada plan terapéutico debe ser guiado y estructurado teniendo en cuenta las barreras y las habilidades de cada paciente, dicho programa de reeducación o tratamiento deglutorio busca compensar funcionalmente la dificultad que causa la disfagia, y debe ser modificado según el estado del paciente y los cambios que se presentan con la progresión de la enfermedad. El objetivo de la rehabilitación de la disfagia secundaria a los efectos del tratamiento de la Leucemia Linfocítica Aguda es lograr una deglución segura, eficaz, contrarrestar el dolor, en búsqueda del bienestar del paciente y su familia; intentando recuperar la función perdida o bien implementar un nuevo mecanismo que reemplace al anterior y permita una alimentación oral segura.

Los fonoaudiólogos que actúan directamente con pacientes oncológicos deben evaluar aspectos estructurales y funcionales, e iniciar una conducta de concientización de los pacientes y familiares sobre los principales impactos funcionales. Se debe iniciar antes del tratamiento oncológico, durante y después, en la cual el fonoaudiólogo podrá realizar el proceso de evaluación, brindar orientaciones  en lo que respecta a los eventos adversos derivados de la radioterapia como lo son la xerostomía, micosis, radionecrosis, edemas, trismo, alteración del paladar, sensibilidad intraoral, odinofagia, deshidratación e inapetencia, y las pautas de tratamiento para cada una de ellas (Pérez E 2018).

Los principales objetivos del tratamiento de los pacientes con disfagia deben ir orientados a conseguir una deglución eficaz y segura. Esto implica :

1. Conseguir que el paciente tenga un estado adecuado de hidratación y nutrición.

2. Disminuir el riesgo de broncoaspiraciones manteniendo la dieta oral.

3. Disminuir el riesgo de complicaciones médicas asociadas a la disfagia.

4. Conseguir la máxima funcionalidad de la deglución.

5. Valorar las necesidades y las formas más adecuadas de suplemento nutricional

6. Disminución del dolor craneofacial

7. Dar respuesta a las afectaciones orales causadas por la quimioterapia y radioterapia

 Las estrategias de tratamiento pueden ser agrupadas dentro de categorías que de acuerdo a Cantemir  y Laubert (2017) son:

1. Técnicas Facilitadoras
   • Programa Oral Motor
   • Maniobras deglutorias
2. Técnicas de tratamiento compensatorias
   • Técnicas de incremento sensorial
   • Cambios posturales
   • Enfoque adaptativo

La fonoaudióloga Rosa Sampallo, especialista en terapia miofuncional y disfagia, refiere en 2017 en su libro Fonoaudiología en cuidados paliativos que las acciones terapéuticas en personas que presentan una enfermedad oncológica deben ir encaminadas a la disminución del dolor craneofacial y la intervención directa de la deglución, para lo cual recomienda las siguientes estrategias:

1. Movilización o masaje de los tejidos blandos
   • Deslizamiento en forma de J
   • Deslizamiento trasverso
   • Deslizamiento longitudinal
   • Mioterapia de compresión
   • Liberación miofascial
   • Elongación o estiramiento
2. Estimulación térmica
   • Con frio
   • Con calor
3. Movilización de los tejidos blandos de la cara
4. Técnica de reja costal
5. Estimulación faríngea profunda
6. Técnicas de incremento sensorial
7. Cambios posturales
8. Hidratación de la cavidad oral.

 

Conclusiones

Los procesos de quimioterapia cambian la tonicidad muscular, y puede llegar a una atrofia de los tejidos y lesión de las estructuras que componen el sistema estomatognático, el cual tiene dentro de sus funciones la deglución.

Los cambios en la salud oral, producen entre otros efectos, inflamación de la lengua  y el desarrollo de lesiones en lengua y labios, falta de piezas dentarias, irritación en encías y sensibilidad en el paladar, al igual que al producirse afectación en la movilidad de los movimientos laríngeos y constrictores de la faringe, se afecta la ingesta de los alimentos, alterando el eficaz proceso en las fases preparatoria oral, oral y faríngea de la deglución.

Es necesario un adecuado tratamiento de la disfagia como secuela de la enfermedad oncológica, para lo cual es preciso realizar una evaluación inicial y un tratamiento activo, ya que del control de la disfagia, depende no sólo la calidad de vida del paciente, sino en numerosas ocasiones la posibilidad de continuar el tratamiento y por tanto de mantener las posibilidades de curación.

 

Recomendaciones

Se considera la alta necesidad de la presencia del fonoaudiólogo en todos los procesos donde en forma directa o indirecta se afecte la función deglutoria, y para el caso de la LLA acompañar el proceso con los niños que la padecen para dar una oportuna atención,  durante y después del tratamiento radiológico y/o químico, creando estrategias que permitan minimizar los múltiples efectos del tratamiento.

 

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