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Desarrollo de la función motora oral, en niños con daño cerebral adquirido. que no han recibido alimentación oral. Presentación de un caso (Parte I)

En el presente trabajo se pone como objetivo investigar y conocer cómo se desarrollarán estas habilidades oromotoras que permiten el mecanismo deglutorio correcto, en el caso de un niño con parálisis cerebral que no ha podido recibir dicha alimentación por presentar trastornos deglutorios muy severos.

Introducción

La deglución es el proceso de transporte de sustancias de la boca hacia el estómago, y para que este proceso funcione de manera efectiva y segura, debemos contar con el desarrollo adecuado de la musculatura implicada en el mismo. Para ello, desde que los niños nacen, se enfrentan a diferentes situaciones de alimentación que favorecerán progresivamente el desarrollo de las pautas alimenticias. Sin embargo, cuando en el desarrollo del niño sucede una lesión, como en el caso de un niño con parálisis cerebral, ese proceso deglutorio puede encontrarse afectado desde el comienzo de su vida, por lo que su desarrollo no seguirá las pautas de normalidad. Al tratarse de una dificultad grave, el niño con parálisis cerebral se podrá ver imposibilitado de recibir esa alimentación por vía oral.

En el presente trabajo se pone como objetivo investigar y conocer cómo se desarrollarán estas habilidades oromotoras que permiten el mecanismo deglutorio correcto, en el caso de un niño con parálisis cerebral que no ha podido recibir dicha alimentación por presentar trastornos deglutorios muy severos.

Al comenzar la realización de dicho trabajo, se tiene el propósito de analizar todos los casos existentes en el Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur, de niños que se encuentren realizando tratamiento durante el período 2018-2020; pero los criterios de inclusión y exclusión terminan por establecer una presentación de único caso que cumpla con dichos requisitos. Este estudio será observacional, de intervención terapéutica, donde el objetivo se centra en la descripción de un trastorno clínico o la evaluación de los efectos de un tratamiento determinado, no haciendo hincapié en la forma de evaluación sino en las características del caso o en los resultados obtenidos. (Kratochwill, Mott y Dodson, 1989)

Según la clasificación de Robert Yin (1993), será un estudio de tipo descriptivo, porque provee una descripción densa del caso contextualmente situado. La realización de este trabajo

se podrá justificar de manera teórica, ya que el propósito del estudio es generar reflexión y debate académico sobre el conocimiento existente; y de manera práctica y social, debido a que lo observado podrá ayudar a deducir el desarrollo de las funciones orales en otros casos, o por lo menos propondrá estrategias a tener en cuenta, y además podría generar un conocimiento válido y confiable sobre el tema.

Por todo lo expuesto, se propone como objetivo general:

Analizar las características de la deglución y el estado de las estructuras orofaciales en el paciente que posee diagnóstico de ECNE y se encuentra realizando tratamiento, en el Instituto Nacional de Rehabilitación, en el ciclo 2018-2020.

Los objetivos específicos son:

Caracterizar el proceso de deglución considerando síntomas post deglutorios y presencia de reflejo tusígeno.

Evaluar la conducta deglutoria según diferentes consistencias: semisólidos, sólidos y líquidos.

Identificar las praxias orofaciales atendiendo a los movimientos y estado de la cavidad oral.


Determinar la presencia o ausencia de dificultades para deglutir su propia saliva y/o presencia/ausencia de xerostomía.

Marco Teórico Deglución

La laringe posee, según consideraciones clásicas, tres funciones fundamentales: respiración, protección de la vía aérea durante la deglución y fonación. Se encuentra dividida en supraglotis, glotis y subglotis; la glotis comprende la región donde se encuentran las cuerdas vocales, los aritenoides y el suelo del ventrículo. A su vez, los músculos de la laringe se dividen en intrínsecos y extrínsecos, donde la función de los primeros será abducir, aducir y tensar las cuerdas vocales; y los últimos se encargan de ascender la laringe, movilizándose en bloque. Al respirar, las cuerdas vocales se encuentran abiertas, en posición de reposo; pero al deglutir, la laringe asciende y los pliegues vocales se cierran momentáneamente, produciendo una obstrucción del flujo a través del plano glótico. (Souto y González, 2003)

La deglución, como lo indican Souto y González (2008), es el proceso fisiológico cuyo conjunto de actos garantiza el paso de alimentos sólidos y/o líquidos desde la boca hasta el estómago, atravesando la faringe y el esófago. Este proceso se debe dar en forma segura, eficaz y placentera, y se realiza por medio de movimientos, fuerzas y presiones que se ubican dentro de la estructura orofaríngea.

Las estructuras anatómicas, que son indispensables para las habilidades competentes de la alimentación crecen y cambian su relación física una con otra y, en consecuencia, influyen sobre su función. La faringe está formada por tres compartimientos, que son la nasofaringe, desde la base del cráneo hasta el techo del paladar blando; la orofaringe, por encima del paladar y hasta el la base de la lengua, incluyendo las fosas glosoepiglóticas; e hipofaringe, desde las fosas glosoepiglóticas hasta el cricofaríngeo.

Las habilidades funcionales de la alimentación, que dependen de la integridad de las estructuras anatómicas, cambian en función de la maduración neurológica y el aprendizaje experiencial. A su vez podemos encontrar dos elementos importantes en la alimentación y deglución normales, que son: la adquisición de la nutrición adecuada para el crecimiento, y la protección de la vía respiratoria.

La colección de comida, líquido o saliva en un bolo requiere preparación por parte de la lengua, la mandíbula, dientes paladar y labios. Los alimentos sólidos son desplazados o enviados por la lengua a un lado, hacia la superficie de trituración de los dientes, donde son masticados, mezclados con saliva y arrastrados formando un bolo; por otra parte, el líquido o saliva no requieren gran elaboración, aunque son colectados o arrastrados juntos.

Una vez que se completa la preparación comienzan las fases de la deglución. La lengua crea primero un surco o canal, y eleva y proyecta el bolo hacia atrás por medio de la acción peristáltica. Cuando el bolo alcanza la pared posterior de la faringe se activa el reflejo de deglución, finalizando así la porción voluntaria de la fase oral, y comienza la fase faríngea, que es involuntaria. Se eleva el velo del paladar, se cierra la nasofaringe y los constrictores faríngeos empujan el bolo por los pilares de las fauces a esfínter-esofágico superior o cricofaringeo, mientras la laringe se cierra y eleva, y es empujada hacia adelante por los delgados músculos laríngeos. Al cerrar la epiglotis y los pliegues aritenoepiglóticos, las cuerdas vocales falsas y las cuerdas vocales verdaderas forman tres niveles separados de cierre, que protegen la vía respiratoria de la penetración de comida o líquido. Durante este proceso, la respiración se detiene brevemente para permitir el desplazamiento del bolo hacia el esfínter esofágico superior, que se encuentra relajado; dicho músculo cumple la función de válvula en el extremo superior del esófago, que permanece en un estado fijo de contracción y solo se relaja para permitir el paso de la comida o líquido hacia el estómago. Se inicia entonces la fase esofágica que comprende el transporte peristáltico del bolo del esófago hacia el estómago.

Aunque en el recién nacido la alimentación comienza como una actividad refleja, ésta se convierte luego, a través de la refinación gradual de los patrones motores, en una actividad voluntaria aprendida. Es así como el niño se lleva a su boca las manos, pies, muebles o juguetes para obtener experiencias sensoriales necesarias para la alimentación.

El desarrollo de las habilidades de alimentación avanza de manera paralela con los tipos de alimentos ingeridos y la manera como se presenta el alimento en el niño.

De acuerdo a las habilidades orales motoras, el recién nacido presenta, con respecto a la ingesta de líquidos:

  • Reflejo de búsqueda: al golpear levemente, o solo rozar el extremo lateral de los labios, se produce el movimiento de la cabeza hacia la fuente de estimulación, y es una respuesta a la búsqueda del alimento. Desaparece sobre los 3-6 meses de edad.
  • Reflejo de succión – deglución: se encuentra relacionado con la succión y la respiración, y funciona de forma integrada y coordinada. En los primeros meses de vida todas las etapas de la deglución son involuntarias y las dos primeras se tornan voluntarias cuando el lactante tiene mejor control de la succión. Está presente durante toda la vida.
  • Reflejo nauseoso: un estímulo que entra en contacto con la parte posterior de la garganta o la base de la lengua provoca la contracción de los músculos que contraen la faringe, ocasionando también náuseas. Fisiológicamente tiene la finalidad de prevenir el atragantamiento, es decir evitar la obstrucción accidental de las vías respiratorias altas o medias.
  • Reflejo de mordida: cierre mandibular y mordedura que se desencadena al ejercer presión sobre encía; se extingue alrededor de los 7-8 meses cuando es reemplazado por la masticación.
  • Realiza secuencias de dos o más succiones del pecho materno, o de la mamilla, antes de hacer una pausa para respirar o deglutir.

 

A los 4 a 7 meses comienza la alimentación con semisólidos, que será pasiva y de transición. En estos meses, se observarán las siguientes conductas:

  • Comienza a prevalecer el babeo.
  • Las secuencias succión –deglución-respiración son más largas y mayores.
  • Comienza la succión de cuchara (hasta los 5 meses).
  • Surge la erupción dental (a partir de los 6 meses).
  • Alimentación activa: el labio superior se mueve hacia abajo para limpiar la cuchara.

 

  • Con el inicio de la ingesta de líquidos con taza, es común la aparición de ahogo y tos, mientras se restablece la coordinación succión –deglución – respiración.
  • Pequeños cambios en desplazamiento y enrollamiento de lengua (a partir de los 5 meses).
  • Surge la masticación, con ascenso y descenso de la mandíbula.

A los 8 a 12 meses comienza la ingesta del alimento en semisólido; la alimentación es con cuchara, dando lugar a que la comience a tener una actividad más refinada, con movimientos ascendentes y descendentes. Finalizando la etapa de los 12 meses comienza el cierre de labios durante la deglución. Se observa:

  • Mejor control de labios: los ángulos se irán activamente hacia adentro para desplazar la comida.
  • Deglución madura con elevación de la punta de la lengua.
  • El movimiento de la mandíbula gana un componente rotatorio a los 12 meses.
  • Surge la lateralización del alimento a los dientes.

En relación a las habilidades motrices, el niño comienza a estirar las manos, a realizar presión de pinza y ayuda con la cuchara.

A los 12 a 18 meses comienza la ingesta de carnes y de aquellos alimentos que son fáciles de masticar; en este periodo encontramos:

  • Destete de mamila/mama.
  • Muerde la taza para estabilizar su mandíbula.
  • Comienza a desplazar el alimento al borde cortante de los dientes.

En relación a las habilidades motrices la alimentación es más independiente, logra sacar el alimento de la cuchara y lo lleva a la boca.

A los 18 a 24 meses comienza la ingesta de carne, frutas y vegetales crudos; y en esta etapa se observa:

  • La lengua limpia los labios superior e inferior.
  • Masticación rotatoria.
  • Estabilidad interna de la mandíbula al beber en taza.
  • Finaliza la etapa del babeo.
  • Movimientos rotatorios controlados de la mandíbula y lateralización de la lengua a los 24 meses.

En relación a las habilidades motrices, aumenta la independencia y la alimentación es totalmente autónoma.

La deglución puede verse afectada como consecuencia de una alteración de la anatomía regional de la boca y/o la faringolaringe, por un compromiso neurológico central en cualquiera de las áreas implicadas en su control, a nivel del nervio periférico, la unión neuromuscular, el músculo, así como también por una patología psiquiátrica. En cualquiera

de los casos el trastorno resultante se le denomina disfagia, por lo tanto, se define como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos, por una deficiencia en

 

cualquiera de las etapas de la deglución. Frecuentemente determina complicaciones de vital importancia para el paciente neurológico, como son la neumonía aspirativa, la deshidratación y desnutrición, las cuales son potencialmente evitables si se la reconoce precozmente y es manejada adecuadamente.

La disfagia implica cualquier problema en alguna de las etapas de la deglución, y no es una enfermedad en sí misma; e independientemente de su origen, aumenta la morbilidad y mortalidad. Se manifiesta de forma variable, ya sea desde retraso en la formación o transferencia del bolo alimenticio, hasta un desplazamiento patológico del mismo, o la presencia de aspiración y pasaje a la vía aérea (Bevilaquia y González, 2009).

Existen diferentes niveles de funcionalidad para la ingesta oral y que permiten saber cuál es la terapéutica que cada uno requiere para su caso. Algunos pacientes entonces podrán manejar su saliva, pero presentan dificultades con los líquidos, semisólidos o sólidos, o bien presentar un trastorno generalizado; dichos trastornos no son necesariamente estables en el tiempo y pueden ser intermitentes.

Tabla N°1: Escala funcional de Ingesta Oral (FOIS)

 

 


Fuente: (Campos, Cancino, Diez de Medina y Fierro, 2015)

Los procesos de aspiración y penetración refieren al ingreso del bolo alimenticio a la vía aérea, pero cada uno posee características y magnitudes diferentes. La penetración se entiende como la entrada del alimento al vestíbulo laríngeo, es decir, sobre el nivel de los pliegues vocales; la aspiración en cambio es el ingreso de cualquier material que sobrepase dicho nivel; puede ser silenciosa y producirse en tres momentos diferentes: antes de que se desencadene el reflejo deglutorio, por un control lingual disminuido y retarde o ausencia del reflejo; durante el reflejo, por estar éste reducido; y después del reflejo, cuando los residuos han quedado en la faringe y circulan hacia la vía aérea por la fuerza de gravedad o por excesivo acumulamiento (González V. y Bevilacqua, 2009)

Con respecto al control central de la deglución, existe un reflejo inconsciente como forma de protección de la vía aérea, controlado por las vías de control cortical y subcortical. Que se produzca el reflejo nauseoso indica la presencia de una sustancia nociva en el tracto faríngeo, y la elevación de la faringe hacia la cavidad oral y el movimiento opuesto que se requiere a la deglución, pero constituye un sistema de defensa ante la penetración de material extraño, al igual que el reflejo tusígeno.

Figura N°1: Signos videofluoroscópicos de seguridad de la fase faríngea.

  1. Penetración de contraste en el vestíbulo laríngeo sin sobrepasar cuerdas vocales
  2. Aspiración al árbol traqueobronquial

 

 


Fuente: Veitía, 2009

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