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Desarrollo de la función motora oral, en niños con daño cerebral adquirido. que no han recibido alimentación oral. Presentación de un caso (Parte III)

Se ha observado en niños con complicaciones en la parte deglutoria que la aplicación de un tratamiento oportuno logran tener un proceso de alimentación satisfactorio en un lapso breve de tiempo aproximadamente de una semana o semana y media , a diferencia de los niños que por distintas circunstancias no reciben tratamiento a tiempo tardaran alrededor de un mes o más en conseguir un proceso de alimentación adecuado .

Por otra parte, Morris asegura que el tratamiento de niños con dificultades en la deglución requiere una visión global de los problemas y necesidades. La conexión entre el mecanismo de la deglución y la organización sensoriomotora del tono postural es un factor crítico para la evaluación y el futuro tratamiento. (Morris, 1989)

En el artículo “Development of oral-motor skills in the neurologically impaired child receiving non-oral feedings” (Evans Morris, 2010), se explica cómo el tratamiento de chicos con disfagia requiere una aproximación holística basada en una visión global acerca de sus problemas y necesidades, y cómo la conexión del mecanismo deglutorio con la organización sensorio motora del tono postural y los movimientos a través del cuerpo es un factor crítico en la evaluación y el tratamiento. A su vez es importante distinguir que el objetivo principal del tratamiento motor oral es el desenvolvimiento apropiado de los sistemas respiratorio, deglutorio y fonatorio en exploración.

En el artículo “Evaluación y tratamiento de las alteraciones de la deglución” (Cámpora y Falduti, 2012), se explica cómo las técnicas de incremento sensorial favorecen la respuesta de las fibras nerviosas que responden a la temperatura, al tacto y la presión. En cuanto a la estimulación térmica, se ha comprobado la efectividad en pacientes con retraso en el disparo del reflejo de deglución, aumentando la sensibilidad oral para estimular la corteza cerebral y así desencadenar el disparo con mayor rapidez, de decir que disminuye la latencia. Y la estimulación con sabores ácidos produce un estímulo pre deglutorio que funciona de alerta para el SNC y provocan aumento de la velocidad del reflejo de disparo deglutorio.

 

Por otro lado, los autores explican que la alimentación terapéutica, realizada con supervisión, son componente clave del tratamiento rehabilitador, determinando la consistencia del alimento, y teniendo en cuenta la coordinación que se necesita para el manejo del bolo, de manera que la deglución sea segura y eficaz. Para los líquidos se podría considerar los extra- espesos, mientras que con los alimentos tener en cuenta dieta semisólida, procesada, picada, blanda y general. Para ello, se deberá adoptar una posición entre 60º y 90º con la cabeza semi-flexionada hacia adelante, y mantener al paciente sentado hasta una hora después de comer.

 

Las modificaciones que se pueden tener en cuenta serán: modificación del volumen del bolo, teniendo en cuenta que un bolo de mayor tamaño mejora la sensopercepción del mismo dentro de la cavidad oral y el tiempo en que se desencadenará el reflejo de disparo deglutorio; mientras que un bolo de menor tamaño se utiliza en casos de debilidad de contractilidad faríngea. Y por otro lado la modificación de la consistencia, aumentando la viscosidad del mismo para disminuir la incidencia de penetración y aspiración, lo cual mejora la eficacia de la deglución.

 

En el artículo “Rehabilitación de las alteraciones en la succión y deglución en recién nacidos prematuros de la unidad de cuidados intensivos neonatales” (Edda Aguilar-Vázquez y cols., 2018) explican que las dificultades más comunes en la alimentación suelen están relacionadas con la inmadurez del lactante, así como con la falta de habilidad para coordinar rítmicamente la respiración con la succión y la deglución sostenida, condicionando a tener un patrón desorganizado, a su vez mencionan que en el periodo posnatal, la mandíbula es pequeña, hay protrusión lingual hacia las encías y los labios, y el espacio aéreo nasal determinarán la modalidad de la respiración.

 

Mencionan distintos tipos de succión como la no nutritiva que es el condicionamiento de estímulos de succión sin alimento que se le atribuye algunas funciones, como la reducción del estrés, reducción del dolor y mejor saturación de oxígeno al realizar la succión de seno o chupón y luego la succión nutritiva madura que es aquella relacionada con los alimentos y en la que el intervalo entre cada acto de succión es de un segundo como máximo. Durante esta succión madura demuestran que existen brotes de succión continuos que van de 10 a 30 succiones suaves en relación 1:1:1 al ritmo de succión-deglución-respiración; la respiración aparece continua e ininterrumpida, con pequeñas pausas respiratorias entre los brotes de succión, los cuales son usualmente largos al inicio de la alimentación (succión continua), seguidos por succiones intermitentes con más oportunidades de respirar mientras continúa la alimentación.

 

Finalmente han observado en niños con complicaciones en la parte deglutoria que la aplicación de un tratamiento oportuno logran tener un proceso de alimentación satisfactorio en un lapso breve de tiempo aproximadamente de una semana o semana y media , a diferencia de los niños que por distintas circunstancias no reciben tratamiento a tiempo tardaran alrededor de un mes o más en conseguir un proceso de alimentación adecuado .

 

Diseño metodológico

Se realiza una investigación de tipo observacional, descriptivo, intensivo y temporalmente longitudinal, porque no se manipulan las variables, sino que se describen tal como se presentan en su ambiente natural, es decir, se caracterizan los hechos debido a cómo son observados; es temporalmente longitudinal ya que existirá continuidad en el eje tiempo, realizando la observación de la muestra poblacional durante al menos un año; y descriptiva porque se caracteriza el comportamiento de los sujetos sin influir de ninguna manera sobre ellos y no se evalúa una hipótesis de trabajo.

Población:

✔ N (población): Pacientes menores de 3 años, con diagnóstico de ECNE, que no reciben alimentación por vía oral desde su nacimiento, o que la han recibido hasta los ocho meses de vida.

✔ n (muestra): 1, seleccionado en forma no probabilística por conveniencia, ya que es el paciente que asiste al Servicio de Fonoaudiología del Instituto.

✔ UA (unidad de análisis): el paciente con diagnóstico de ECNE que no recibe alimentación por vía oral

El objetivo general es:

Analizar las características de la deglución y el estado de las estructuras orofaciales en el paciente que posee diagnóstico de ECNE y se encuentra realizando tratamiento, en el Instituto Nacional de Rehabilitación, en el ciclo 2018-2020.

Los objetivos específicos son:

  • Caracterizar el proceso de deglución del niño, considerando síntomas post deglutorios y presencia de reflejo tusígeno.
  • Evaluar la conducta deglutoria según diferentes consistencias: semisólidos, sólidos y líquidos.
  • Identificar las praxias orofaciales atendiendo a los movimientos y estado de la cavidad oral.
  • Determinar la presencia o ausencia de dificultades para deglutir su propia saliva y/o presencia/ausencia de xerostomía.

 

Las variables son:

✔ Reflejo tusígeno:

  • Definición conceptual: reflejo que produce tos al ser estimulados los nervios eferentes de la tráquea, los pulmones, la pleura o la laringe.
  • Definición operacional: reflejo que produce tos al ser estimulados los nervios eferentes de la tráquea, los pulmones, la pleura o la laringe, en menores de 3 años, con diagnóstico de ECNE, que no reciben alimentación por vía oral desde su nacimiento, o que la han recibido hasta los ocho meses de vida. Su indicador es: presencia o ausencia durante la ingesta de alimentos.

✔ Síntomas post deglutorios:

  • Definición conceptual: conjunto de síntomas que afectan a la forma de tragar, no constituyen una enfermedad en sí, sino un síntoma de alerta, ya que puede causar deshidratación, malnutrición, pérdida de peso, neumopatía aspirativa.
  • Definición operacional: conjunto de síntomas que afectan a la forma de tragar, no constituyen una enfermedad en sí, sino un síntoma de alerta, ya que puede causar deshidratación, malnutrición, pérdida de peso, neumopatía aspirativa, en menores de 3 años, con diagnóstico de ECNE, que no reciben alimentación por vía oral desde su nacimiento, o que la han recibido hasta los ocho meses de vida; cuyos indicadores son: presencia y ausencia; y se miden teniendo en cuenta las siguientes dimensiones:
    • Regurgitación nasal
    • Tos durante la deglución
    • Episodios de neumonía por aspiración
    • Reflujo gastroesofágico (RGE)
    • Pérdida de peso
    • Residuos de comida en la cavidad oral
    • Necesidad de varios tragos
    • Ahogos
    • Vómitos
    • Regurgitación

✔ Praxias orofaciales:

  • Definición conceptual: conjunto de movimientos linguales, labiales y mecanismo buccinador necesarios para una correcta formación del bolo alimenticio, que requieren coordinación, fuerza y agilidad de la musculatura.
  • Definición operacional: conjunto de movimientos linguales, labiales y mecanismo buccinador necesarias para una correcta formación del bolo alimenticio, que requieren coordinación, fuerza y agilidad de la musculatura en menores de 3 años, con diagnóstico de ECNE, que no reciben alimentación por vía oral desde su nacimiento, o que la han recibido hasta los ocho meses de vida; cuyos indicadores son: correcto, incorrecto, con dificultad/debilidad; y se miden mediante la observación durante la alimentación.

 

Observaciones por fecha

03/01/2018: Paciente de 2 años y 5 meses que inicia tratamiento. Se realiza entrevista inicial:

  • Diagnóstico: Encefalopatía Crónica No Evolutiva, por hiperbilirrubinemia. Cuadriparesia espástica. Presenta convulsiones, y RNM con resultado de hipodensidad en ambos hemisferios e hiperintensidad de ambos globos pálidos.
  • Sistema respiratorio: Presenta como antecedente múltiples internaciones por complicaciones respiratorias: a los 4 meses por mal progreso de peso y por bronqueolitis, a los 5 meses por laringitis grave, colocándosele una cánula de traqueostomía, y a los 12 meses por sepsis de foco respiratorio. Actualmente TQT sin balón ni humidificador pasivo. Presenta abundantes secreciones. En control con ORL del HIEMI.
  • Deglución: se alimentó con pecho hasta los 8 meses, y luego se colocó SNG por presentar bajo peso. En la actualidad se alimenta exclusivamente por gastrostomía. Le realizaron un estudio de VGD no presenta informe ni video del mismo.
  • Comunicación y lenguaje: presenta contacto visual, sonríe al adulto, se comunica mediante el llanto, no presenta señalamiento, no comprende “dame” y “toma”.
  • Audición: no presenta estudios auditivos. Turno para realizar PEATC en el mes de abril de 2018. Presenta sobresalto auditivo ante estímulos sonoros fuertes.
  • Visión: no presenta dificultades.
  • Musculatura facial: Hipotonía orofacial. Labios entreabiertos. Lengua hipotónica por momentos presenta protrusión lingual, observándose lengua ensanchada y sobresaliendo a través de los labios. Presenta sensibilidad al tacto y al cambio de temperatura y texturas; hipersensibilidad.

Diagnóstico fonoaudiológico:

  • Trastorno deglutorio
  • Retraso del lenguaje Objetivos:
  • Estimular el aspecto deglutorio
  • Estimular el lenguaje
  • Favorecer la comunicación

10/01/2018: asiste. Comienza a trabajar vínculo paciente-terapeuta, estimulación peri-oral y adecuación de estímulos, observándose en el paciente rechazo al tacto en zona oral.

17/01/2018: asiste. Se trabaja vínculo terapeuta-paciente. Se realizó estimulación peri oral y adecuación de estímulos. Presenta rechazo en zona oral.

24/01/2018: asiste. Se trabaja vínculo terapeuta-paciente. Se realizó estimulación peri oral y adecuación de estímulos. Presenta rechazo en zona oral.

 

31/01/2018: asiste. Se trabaja adecuación sensorial en zona orofacial. Se realiza estimulación peri e intraoral sobre encías. El niño presenta reflejo de mordida por lo que no se puede realizar estimulación intraoral sobre lengua y paladar.

07/02/2018: asiste. Se realiza adecuación sensorial en el rostro, con buena tolerancia.

14/03/2018: Pérdida de peso. Presenta múltiples internaciones, laringitis aguda y abundantes secreciones. En cuanto a los movimientos linguales se observa hipotonía y protrusión en reposo y función. Mecanismo buccinador hipotónico. No se realiza evaluación deglutoria.

28/03/2018: asiste. Se trabaja aspecto deglutorio. Se dan indicaciones a la madre para realizar masajes en zona orofacial.

04/04/2018: asiste. Difícil abordaje, ya que el niño se muestra molesto y llora. Se realiza estimulación peri e intraoral.

18/04/2018: ausente.

25/04/2018: asiste. Se realiza IC con terapia física. La madre entrega resultados de estudio de VDG realizada en el HIEMI el día 14/04/18. Informe:

  • Actitud alimentaria: Regular actitud. Movimientos involuntarios.
  • Fase bucal: Patológica. Incoordinación severa. Falta de propulsión del bolo en forma adecuada. Pérdida de contenido por mal sellado labial.
  • Fase faríngea: Patológica. Incoordinación faríngea con reflujo bucal y nasal. Pasaje de contraste a la vía aérea.
  • Fase esofágica: No evaluable por escasa ingesta.
  • Conclusiones: Fase oral y faríngeas patológicas. Contraindicada la alimentación oral. Alimentación únicamente por gastrostomía. Estimulación por fonoaudiología.

02/05/2018: ausente.

09/05/2018: asiste. Se realiza estimulación peri oral y se dan IPH.

16/05/2018: asiste. Se trabaja regulación del tono de la musculatura facial y aspecto deglutorio. Se dan indicaciones a la familia para estimular en el hogar.

30/05/2018: asiste. Se trabaja adecuación sensorial en zona orofacial. Se observa buena respuesta por parte del niño.

13/06/2018: asiste. Se realiza regulación del tono de musculatura orofacial peri oral y estimulación intraoral.

04/07/2018: asiste. Se trabaja disminución del tono muscular general para trabajar sobre zona orofacial. Se realizan ejercicios de regulación del tono de musculatura peri e intraoral sobre encías, y estimulación de lenguaje en conjunto con su mamá, mediante la presentación de objetos de interés del niño.

11/07/2018: asiste. Se logra disminuir tono muscular general y luego se trabaja sobre musculatura peri oral e intra oral sobre encías, para regular tono muscular orofacial y trabajar

 

adecuación sensorial. Además, se realiza estimulación del lenguaje mediante entrega y petición de objetos.

18/07/2018: ausente.

05/09/2018: asiste. Se trabaja en conjunto con su mamá ejercicios de regulación de tono de musculatura peri oral y estimulación intraoral.

03/10/2018: asiste. Se trabaja disminución el tono muscular global y se realiza adecuación sensorial orofacial y regulación de tono peri e intraoral. Se solicita estudio de VDG.

10/10/2018: ausente por cuadro respiratorio. 07/11/2018: ausente por cuadro febril.

16/11/2018: asiste. Se solicitó estudio de VDG en HIEMI, pero dicha solicitud fue rechazada.

05/12/2018: asiste. Se realiza estimulación peri oral y se observa mayores degluciones espontáneas.

12/12/2018: ausente por cuadro de bronquiolitis. 19/12/2018: ausente por cuadro de bronquiolitis. 02/1/2019: ausente por cuadro de bronquiolitis. 09/01/2019: ausente por cuadro de bronquiolitis.

16/01/2019: asiste. Además entrega informe de estudio VDG realizado en el día 15/01/2019 en el HIEMI:

  • Actitud alimentaria:
    • Fase Bucal: Con semisólido y líquido mal 1er tiempo
    • Fase Faríngea: Normal con semisólido y sólidos. Penetración con líquidos sin reflejo tusígeno.
    • Fase Esofágica: Normal
  • Esofagograma: Normal
  • Radioscopia de la vía aérea: Normal
  • Conclusión: Estimulación con fonoaudiología. Alimentar con espesados en estimulación.

Se continúa trabajando aspecto deglutorio. Se realiza estimulación en zona peri e intra oral sobre encías y lengua. Se registra deglución de saliva luego de estimulación. Se observa protrusión lingual. Se indica continuar con alimentación por vía enteral. Próxima sesión se probará con bolos de estimulación consistencia semisólida en sesión.

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