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Perfil Psicolingüístico en niños con TEL (Parte III). Marco teórico

El término TEL nació unido a, o como una derivación de, los trastornos afásicos de adultos. Paulatinamente ha ido desplazando a otros más clásicos, como alalia, audiomudez, sordera verbal congénita, afasia evolutiva, disfasia, etc. Benton consideró la afasia infantil como un trastorno evolutivo caracterizado por presentar problemas graves de comprensión y/o expresión del lenguaje hablado, en ausencia de pérdida auditiva, retraso mental o trastorno emocional. 

OBJETIVOS

Objetivo general:
•    Describir el perfil psicolingüístico en niños con Trastorno Específico del Lenguaje.
Objetivos específicos:
•    Determinar la edad mental en niños con Trastorno Específico del Lenguaje.
•    Establecer una comparación entre las edades mentales, cronológicas y lingüísticas en niños con Trastorno Específico del Lenguaje.
•     Identificar el subtipo de Trastorno Específico del Lenguaje más frecuente en nuestro estudio.

MARCO TEÓRICO:

La existencia de niños, en todas las culturas, que presentan dificultades en la adquisición del lenguaje sin manifestar problemas en otros ámbitos que las expliquen, está generando en la comunidad científica internacional un interés creciente en el estudio de esta problemática de la que actualmente se conoce todavía muy poco.

El Trastorno Específico del Lenguaje  hace referencia a un conjunto de dificultades en la adquisición del lenguaje que están presentes en un grupo de niños que no evidencian problemas neurológicos, cognitivos, sensoriales, motores ni socio familiares, teniendo en cuenta los medios actuales de diagnóstico en las diferentes disciplinas. Desde el inicio del estudio del TEL han existido múltiples dificultades relacionadas con la propia definición, con los criterios diagnósticos y con el establecimiento de los posibles subgrupos en una población muy heterogénea. Uno de los problemas más importantes a la hora de referirnos al TEL consiste en no saber exactamente a qué tipo de niños nos estamos refiriendo, ni cuáles son sus problemas ni sus perfiles lingüísticos. A pesar de ser problemático, es un aspecto básico y necesario, tanto para diseñar investigaciones dirigidas a estudiar las habilidades o comportamientos lingüísticos y/o cognitivos, como para decidir sobre la conveniencia o necesidad de inclusión de un niño en algún programa de intervención logopédica.
 
A partir de la segunda mitad del siglo XX se han ido proponiendo una serie de tipologías para clasificar a la población heterogénea de niños que presentan un cuadro de TEL. En el ámbito de la investigación y de la logopedia identificar a los niños con TEL es un tema complejo que nos plantea una serie de preguntas referentes a si los criterios seguidos en uno u otro dominio son, o deben ser, similares; si un niño con posible TEL debe siempre y en todo caso reunir los requisitos exigidos para ser un sujeto de investigación idóneo; si su respuesta al tratamiento va a depender de su mayor o menor ajuste a las normativas que, en cierta forma, están tipificadas.(14)

Concepto y definiciones del TEL: 

El término ‘Trastorno Específico del Lenguaje’ (TEL) es una traducción al español del inglés Specific Language Impairment (SLI), popularizado, entre otros autores, por Bishop y Leornard aunque existen precedentes en la década de los ochenta. El término TEL nació unido a, o como una derivación de, los trastornos afásicos de adultos. Paulatinamente ha ido desplazando a otros más clásicos, como alalia, audiomudez, sordera verbal congénita, afasia evolutiva, disfasia, etc. Benton consideró la afasia infantil como un trastorno evolutivo caracterizado por presentar problemas graves de comprensión y/o expresión del lenguaje hablado, en ausencia de pérdida auditiva, retraso mental o trastorno emocional. 

En la misma dirección, Eisenson se refirió a la afasia evolutiva como a una disfunción del sistema nervioso central, presumiblemente producida por un fracaso o retraso en la maduración cerebral o porque el daño cerebral generara trastornos perceptivos, que se podrían asociar con una dificultad grave para la normal adquisición del lenguaje. En ambas definiciones, debido a la derivación de la afasia en adultos, se alude al carácter lesional o disfuncional del trastorno. En la misma dirección se pronunció Ajuriaguerra al referirse a los niños oyentes-mudos: niños que no adquirían el habla, sin poderse justificar ni por falta de inteligencia ni de oído. Launay utilizó el término de disfasia para referirse a un ‘trastorno funcional, sin sustrato de lesión orgánica clínicamente descubrible. Este autor reservó los términos ‘afasia congénita de expresión’, ‘audiomudez’, ‘afasia de recepción’, ‘sordera verbal’y ‘agnosia auditiva’ para referirse a los trastornos graves de adquisición y elaboración del lenguaje. 

La definición más integradora del TEL procede de la ASHA (American Speech-Language Hearing Association):¨Un trastorno de lenguaje es la anormal adquisición, comprensión o expresión del lenguaje hablado o escrito. El problema puede implicar a todos, uno o algunos de los componentes fonológico, morfológico, semántico, sintáctico, o pragmático del sistema lingüístico¨. (15)


Etiopatogenia: 
 
Es relevante la ausencia de factores de agresión cerebral temprana o de anomalías estructurales encefálicas específicas en la mayoría de pacientes con TEL. Plante ha comunicado una pérdida de la normal asimetría volumétrica entre los dos hemisferios, o incluso inversión de dicha asimetría a favor del hemisferio derecho. Mediante estudios funcionales de neuroimagen, durante realización de tareas fonológicas, Tzourio, Chiron y colaboradores han encontrado una hipo activación del hemisferio izquierdo, más evidente en la región de Broca, en sendos grupos de niños con TEL frente a controles. 

Las investigaciones recientes por grupos de genética molecular han mostrado ligamiento significativo en distintas regiones del genoma: 13q21, 16q24 y 19q13. En la extensa familia KE, con 22 miembros de tres generaciones, 15 de los cuales presentan trastorno del desarrollo del lenguaje, se ha llegado a identificar una mutación en 7q31 afectando al gen FOXP2 (codificante de uno de los factores de transcripción que intervienen en la morfogénesis cerebral), con transmisión autosómica dominante; estudios posteriores en otras numerosas familias no han confirmado dicha mutación, pero sí ligamientos sobre otros marcadores vecinos sobre 7q31. La concordancia en gemelos dicigóticos ha sido estimada en 2-23%, mientras que en monocigóticos la concordancia es muy superior, 60-95%. Estos datos hacen suponer que estos trastornos poseen una base genética según el modelo poligénico-multifactorial. 

Para afinar futuras investigaciones, es preciso seleccionar grupos familiares extensos que incluyan, aparte de los probandos, otros miembros con rasgos fenotípicos no discapacitantes pero relacionables con el fenotipo-diana: por ejemplo, con antecedentes de dificultad en la adquisición del lenguaje y/o de la lectura, o con bajo rendimiento actual en un test de repetición de pseudo-palabras. (16)

Estudios como el de Vargha-Khadem demuestran la utilidad de combinar estudios genéticos con estudios de neuroimagen. Según estos autores, estudios de tomografía de positrones y de resonancia nuclear magnética indican que una zona subcortical implicada en el habla - el núcleo caudado - presentaba anormalidades en sujetos de una familia con un alto grado de heredabilidad para el lenguaje. De esta manera, sería posible relacionar factores neurobiológicos y genéticos. Los autores señalados especulan que las anormalidades en el núcleo caudado estarían relacionadas con una alteración en el gen SPSCH1. (17)

Criterios de identificación:

Para tener un claro concepto de cuáles son las personas que presentan el problema denominado TEL necesitamos conocer los criterios que se han utilizado para su identificación. Los criterios que se han seguido para la identificación de niños con TEL han sido, principalmente, los criterios de exclusión, de especificidad, de discrepancia, y de evolución. 

Un niño presentaría un TEL si el trastorno no se puede atribuir a ninguna causa obvia, si sólo afecta a alguna o algunas de sus habilidades lingüísticas, si sus ejecuciones en tareas relativas al lenguaje son significativamente peores que las que se refieren a otras habilidades (principalmente cognitivas) y si los problemas lingüísticos perduran en el tiempo, aunque cambien de alguna forma sus manifestaciones. 

Los criterios de inclusión-exclusión aluden a los requisitos mínimos que un individuo debe tener para ser incluido dentro de la población de TEL, o por el contrario, los problemas y alteraciones que se deben descartar en un individuo para poderlo identificar como TEL. Estos criterios son los más utilizados en la selección de sujetos que van a constituir la muestra de trabajos de investigación. Según estos criterios, no formarían parte de la población de individuos con TEL aquellos que presentaran como causa principal retraso mental, deficiencia auditiva, disturbios emocionales severos, anormalidades bucofonatorias, y signos neurológicos claros. En algunos casos también se han excluido los niños cuyo problema de lenguaje sea una consecuencia de factores adversos de tipo sociocultural o ambiental.
 
Aunque existe un amplio consenso dentro del ámbito investigador en la utilización de los criterios de exclusión, su definición operacional puede variar entre distintos autores. Por ejemplo, en el trabajo pionero de Stark et al, se requería que los niños con TEL tuvieran un cociente intelectual (CI) no verbal superior a 85, aunque otros investigadores proponen un CI de 75 a 80 como punto de corte. Con respecto a la audición, Stark et al sólo incluyen en la categoría de TEL a los niños que superen un screening audiométrico bilateral de 20 dB en el rango de frecuencias de 250 a 6.000 Hz, al ser éste el rango en el que se encuentran prácticamente todos los sonidos del habla, y aquellos que logren pasar una prueba de discriminación auditiva de palabras familiares a una intensidad de 25 dB, si bien en otros trabajos se ha utilizado un sistema de control auditivo más preciso. Se excluye también a los niños cuyas historias evolutivas y exploraciones neurológicas evidencien signos específicos de lesión, aunque los criterios de exclusión no se han establecido de una forma tan explícita. Igualmente, se tiende a excluir a los niños con trastornos fonológicos, aunque en este caso las normas son más variables. Por ejemplo, en el sistema diagnóstico de Stark et al, ya comentado, se excluye también a los niños cuyos problemas fonológicos sean más graves que los lingüísticos. No obstante, no especifican la diferencia en gravedad que se debe presentar entre unos y otros problemas, lo que hace que la adopción de este criterio dependa de la propia decisión del investigador o del logopeda. 

Identificación por especificidad: Desde la antigüedad se ha reconocido la existencia de una patología ‘específica’ en los trastornos del lenguaje; la diferencia entre un trastorno ‘específico’ frente a un trastorno ‘generalizado’ es uno de los principales indicadores que se utilizan para diferenciar distintos trastornos, como, por ejemplo, el TEL frente al autismo. Los criterios de especificidad son, en cierta forma, complementarios a los de exclusión, y se podrían considerar como la otra cara de la misma moneda. Si por exclusión se entiende que se descartan otras posibles etiologías como origen del trastorno, por especificidad se entiende que los niños con TEL no pueden presentar ninguna patología diferente a la lingüística. La especificidad asume la normalidad en todos los dominios, excepto en el lenguaje.
 
Identificación por la discrepancia: La discrepancia deriva de una hipótesis cognitiva, según la cual el desarrollo cognitivo es un prerrequisito necesario para que emerja el lenguaje, ya que existe una relación unidireccional entre ambos.

La discrepancia se ha establecido considerando las diferencias entre la edad lingüística con respecto a la edad cronológica (discrepancia cronológica), o la discrepancia entre la edad lingüística con respecto a la edad cognitiva (discrepancia cognitiva). Los criterios de discrepancia más utilizados en investigación son los propuestos por Stark et al, que son los siguientes:
Discrepancia cronológica 
– Al menos 12 meses o más de diferencia entre edad cronológica (EC) y edad de lenguaje expresivo (ELE).
-Al menos 6 meses o más de diferencia entre edad cronológica (EC) y edad de lenguaje receptivo (ELR).
Discrepancia cognitiva
– Al menos 12 meses o más de diferencia entre edad mental (EM) y edad de lenguaje expresivo (ELE).
 – Al menos 6 meses o más de diferencia entre edad mental (EM) y edad de lenguaje receptivo (ELR).

 – Al menos 12 meses de diferencia entre EM o EC y una puntuación de edad lingüística compuesta (expresiva + receptiva).

La edad lingüística global debe ser, al menos, 12 meses inferior a la edad cronológica o a la edad mental no verbal. (18)

Para la identificación de niños con este trastorno hay que tener en cuenta que el sujeto debe presentar un desarrollo lingüístico inferior al cognitivo. Los criterios de exclusión son los que más se utilizan en el ámbito de la investigación. Estos criterios quedan justificados con la finalidad de conseguir una muestra lo más homogénea posible dentro de la heterogeneidad de la población, pero son insuficientes cuando se trata de identificar a los niños con TEL para someterlos a un programa de tratamiento y para elegir el más adecuado. Hay niños con retraso mental cuya capacidad psicolingüística está muy por debajo de sus capacidades cognitivas, por lo que se les puede asignar un doble diagnóstico. Lo mismo puede suceder con algunos niños con hipoacusia, parálisis cerebral, síndrome pseudobulbar o con alguna forma ligera del espectro autista. Por lo tanto, en las investigaciones actuales los criterios de discrepancia cognitiva (diferencia entre la edad mental y la lingüística) han ido desplazando a los de discrepancia cronológica (diferencia entre la edad cronológica y la lingüística). (19)

Es por esto la importancia de la aplicación de test psicométricos que nos permitan descartar deficiencias intelectuales desde edades tempranas. El pionero en la creación de escalas métricas fue Alfred Binet en 1905. Entendía a la inteligencia como la manifestación de las capacidades cognoscitivas. Partió de la hipótesis de que a cada edad del niño corresponde un determinado grado de inteligencia y encontró la unidad para medirla: La Edad Mental. La comparación del grado de inteligencia correspondiente a una determinada edad con la edad cronológica, le permitía diagnosticar el nivel intelectual del niño y determinar así el Coeficiente Intelectual (CI). Lo anterior queda expresado mediante la siguiente fórmula: 
CI= (EM/EC) x100.

Utilizada en este sentido la Edad Mental sirve para propósitos muy útiles, pero a través de los años fue adquiriendo para muchos el significado original de un nivel específico de capacidad intelectual (o cantidad).

Igual que con la Edad Mental, los términos Edad de Desarrollo (ED), Edad Educacional (EE), se utilizan para definir niveles de desarrollo conducta en términos de la capacidad de un sujeto medio de una edad determinada.

Para evitar inferencia engañosas y en particular la suposición de que una EM representa un nivel absoluto de capacidad mental, el autor abandonó la EM como una medida básica de inteligencia cuando ideó el WISC y sus otras escalas según las edades (WPPSI para preescolar y WAIS para adultos), sin querer negar el valor de los criterios de puntuación-edad, pues realmente para ciertos propósitos puede ser importante.  (20)

El DSM-IV utiliza criterios de discrepancia cognitiva para el diagnóstico del trastorno del lenguaje expresivo y del trastorno mixto del lenguaje expresivo y receptivo. (21) 

Identificación por la evolución: Si definimos el TEL mediante un criterio evolutivo, éste presenta un carácter duradero y es resistente al tratamiento. Estos son los indicadores que nos permiten diferenciar entre el TEL y el retraso del lenguaje (RL), que se reduce con el tiempo y responde bien al tratamiento. Estos indicadores –perdurabilidad y resistencia–, lejos de ayudarnos a la identificación temprana, suponen un gran obstáculo, puesto que se trata de un trastorno que va a depender de su propio curso evolutivo. No podríamos saber si, por ejemplo, un niño de 3 años presenta un TEL o, simplemente, su lenguaje está retrasado o evoluciona más lentamente, pudiéndose incluso esperar una recuperación total. Bishop et al consideraron que la distinción entre retraso y trastorno del lenguaje está justificada, tal como apoyan los estudios epidemiológicos. El problema estriba en cómo establecer la diferenciación en la práctica. Como norma general de diferenciación sugieren que, en ausencia de problemas en otros dominios, los niños que sólo dicen algunas palabras a la edad de 3 años, utilizan holofrases a la edad de 3 años y medio, y sólo emiten frases de dos palabras a los 4 años, pueden presentar un problema ciertamente grave. Por otro lado, los niños con RL evolucionan de forma muy significativa hacia la normalidad en torno a los 5 años. Otros autores, por el contrario, consideran que la distinción entre RL y TEL no está clara, puesto que es probable que la recuperación que se observa en los RL a los 5 años de edad no sea real, ya que coincide con la edad a la que el ritmo de progreso lingüístico en niños sin retraso de lenguaje alcanza una fase estable, por lo que parece desacelerarse para volver a producirse una nueva aceleración inducida por nuevas demandas que exige el aprendizaje de la lectura. En definitiva, la cuestión referente a la existencia de dos categorías (TEL y RL) no está, ni mucho menos, resuelta: la diferenciación entre ambas tiene más un carácter técnico y orientativo para la intervención logopédica que un estricto carácter neurológico. (18)

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