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Descripción de los requisitos para la implementación del tamizaje auditivo neonatal (revisión de la literatura) (Parte II)

Existe evidencia científica que sugiere que la identificación temprana y la administración del tratamiento entre los 3 y 6 meses de edad permite al menor tener un desarrollo normal del habla y del lenguaje (Heidari, S., Manesh, A., Rajabi, F., Moradi.Joo, M., 2017), al igual estudios de comparación han demostrado significativamente que el desarrollo de las habilidades del lenguaje es mejor en comparación con los niños que son diagnosticado después del periodo de tiempo mencionado anteriormente (Qi, B., Cheng, X., En, H., Liu,  B., Peng, S., Zhen, Y.,  Cai, Z., Huang, L.,  Zhang, L., Han, D., 2013) (Rajkumar, C., Augustine, A., Lepcha, A.,Balraj, A., 2016) (Milanés, R., Silva, H., Angulo, B,2013), en el año 2007 para el diagnóstico y tratamiento de la hipoacusia del recién nacido el JCIH  propone un esquema conocido como “1-3-6” que significa tamizar a los niños con pruebas auditivas durante el primer mes de vida, establecer un diagnóstico de certeza antes de los 3 meses y realizar manejo precoz a más tardar a los 6 meses de edad (Alvo, A., Der, C., Délano, P, 2010).

En cuanto a la legislación realizada a nivel internacional se pudo evidenciar que en la India se aprobó el proyecto de ley 1410 el cual  consiste en el siguiente protocolo: (a) Los bebés que no pasan la prueba de audición o tienen factores de riesgo para la pérdida de audición son informados al programa estatal  intervención y  detección temprana de la audición (EHDI), (b) el médico del bebé es notificado del  resultado de la evaluación, y (c) el niño es referido al punto de entrada del sistema del programa de intervención temprana en su región (Krishnan, L., 2009),  por otro lado en  Brasil, la Ley Federal Nº 12.303 del 2 de agosto de 2010 fue sancionada por el Presidente de la República Luiz Inácio Lula da Silva dictando que las pruebas de emisiones otoacústicas evocadas son obligatorias y gratis en el examen de audición neonatal para todos los bebés nacido en hospitales y maternidades (Hernández, A.,  Crepaldi, E.,  Umeoka, M., Teixeira, B, 2014) (Ribas, A., Cabral, J., Gonçalves, V., Gonçalves, C.,  Kozlowski, L, 2013) y en Holanda el objetivo del programa es detección de todos los niños con pérdida auditiva permanente de al menos 40 dB en una o ambas orejas antes de la edad de cuatro meses, y se comience las intervenciones en niños con pérdida auditiva bilateral permanente antes de la edad de seis meses  (Van der Ploeg, C., Uilenburg, N., Kauffman-de Boer, M., Oudesluys-Murphy, A.,  Verkerk, P., 2012)..

En Colombia, se encuentran acciones en favor de la detección oportuna de la hipoacusia neonatal dirigidas exclusivamente a niños con factores  de riesgo, las cuales están incluidas en la Resolución 412 del año 2000 en su apartado “6.3.2.5. Valoración Auditiva” dice textualmente: “A todo niño con factores de riesgo de hipoacusia se le debe realizar potenciales evocados auditivos de tallo en el período neonatal o en los primeros meses de vida. Los factores de riesgo son: ventilación mecánica por más de cinco días, peso en el momento del nacimiento inferior a 1500 gramos, hiperbilirrubinemia grave neonatal, malformaciones craneofaciales, meningitis bacteriana a cualquier edad, accidente hipóxico isquémico a cualquier edad, traumatismo craneoencefálico severo, empleo de medicamentos ototóxicos en ciclos sucesivos, presencia de otitis media aguda recidivante o crónica persistente durante más de tres meses y otras infecciones que se asocien a hipoacusia, antecedentes familiares de sordera neurosensorial ” (Rojas, A., Gómez, O., Rivas, F., 2014), sin embargo la Ley 982 de agosto 2005 recomienda la implementación de programas para la detección temprana de la hipoacusia en recién nacidos (Milanés, R., Silva, H., Angulo, B., 2013).

De igual forma las organizaciones también se han pronunciado al respecto, por ejemplo la Academia Americana de Pediatría realizó unas recomendaciones  para  el cuidado preventivo de la salud pediátrica, que promueve el screning de audición en el neonato así como la valoración  de la audición periódicamente tanto en niños como en adolescentes, todos los proveedores de atención médica pediátrica deben identificar los niños que están en riesgo o que poseen una pérdida auditiva congénita o adquirida, mediante un examen, y así poder ayudar a la familia ofreciendo un tratamiento adecuado, además los profesionales juegan un papel importante en la comunicación con el maestro, la enfermera o educador especial para facilitar la educación una vez haya sido diagnosticado (Harlor, A.,  Bower, Ch., 2009), así mismo la ejecución de cribados para detectar de forma oportuna la hipoacusia  en los recién nacidos, es recomendada por la Organización Mundial de la Salud, dado que existe tratamiento eficaz y disponible para su manejo (Rojas, A., Gómez, O., Rivas, F., 2014).

Con respecto a la categoría edad en 1994 el Comité  de audición infantil (JCIH) recomendó conducir la Prueba Universal de Audición para Recién Nacidos (UNHS), para la detección auditiva de todos los recién nacidos, así como la identificación de aquellos que tienen  indicadores de riesgo para la pérdida auditiva (Almeida, A.,  Silveira, A., Pessôa, N., Ferreira, L., Sobral, S, 2014), luego en el año 2000 esta misma institución  abocada para la prevención, diagnóstico y manejo de los déficit auditivos en niños estableció las recomendaciones generales para el proceso de evaluación auditiva universal, definiendo que el diagnóstico audiológico debiera hacerse antes de los 3 meses y que el tratamiento debiera iniciarse antes de los 6 meses de vida (Nazar, G.,  Goycoolea, M., Godoy, J., Ried, E., Sierra, M., 2009) (Larsen, R., Muñoz, K., DesGeorges, J., Nelson,L., Kennedyc, S., 2016).Este mismos lapso de evaluación e intervención lo reafirma el Comité Brasileño sobre Pérdidas Auditivas en la Infancia (Tavarez P, Goldfeld M, Cavadas M, Goncalves M., 2015) y la Academia Americana de Pediatría (Fakhim, S., Naderpoor,  M., Shahidi, N., Basharhashemi, F., Nejati, N., Sakha, S., Alizadeh, M., 2010),  como ha recomendado la literatura nacional e internacional, con el fin de evitar retrasos significativos en el desarrollo del lenguaje de estos niños, si no son diagnosticados (Almeida, A.,  Silveira, A., Pessôa, N., Ferreira, L., Sobral, S., 2014).

Existe evidencia científica que sugiere que la identificación temprana y la administración del tratamiento entre los 3 y 6 meses de edad permite al menor tener un desarrollo normal del habla y del lenguaje (Heidari, S., Manesh, A., Rajabi, F., Moradi.Joo, M., 2017), al igual estudios de comparación han demostrado significativamente que el desarrollo de las habilidades del lenguaje es mejor en comparación con los niños que son diagnosticado después del periodo de tiempo mencionado anteriormente (Qi, B., Cheng, X., En, H., Liu,  B., Peng, S., Zhen, Y.,  Cai, Z., Huang, L.,  Zhang, L., Han, D., 2013) (Rajkumar, C., Augustine, A., Lepcha, A.,Balraj, A., 2016) (Milanés, R., Silva, H., Angulo, B,2013), en el año 2007 para el diagnóstico y tratamiento de la hipoacusia del recién nacido el JCIH  propone un esquema conocido como “1-3-6” que significa tamizar a los niños con pruebas auditivas durante el primer mes de vida, establecer un diagnóstico de certeza antes de los 3 meses y realizar manejo precoz a más tardar a los 6 meses de edad (Alvo, A., Der, C., Délano, P, 2010).

Dentro de estos mismos parámetros existe evidencia que demuestra que el TAN  debe realizarse antes del alta hospitalaria en todos los recién nacidos después de 24 horas de vida, debido que una de las hipótesis  de la falla en el tamizaje es por la presencia de vernix que genera artefactos que interfieren con la calidad del resultado de la prueba, esto es soportado por un estudio que  demostró que la tasa de falla es significativamente mayor para el Grupo 1, lo que permite inferir que hay un momento más apropiado para el TAN utilizando Otomisiones acústicas transitorias (OEAST), es decir, después de 24 horas de nacimiento (entre 24 y 48 horas), antes del alta hospitalaria (Ribas, A., Cabral, J., Gonçalves, V., Gonçalves, C.,  Kozlowski, L., 2013).

Los factores de riesgo que se han identificado para la perdida de la audición se han descrito a lo largo de la literatura, la  Asociación Americana de Habla, lenguaje y audición (ASHA) en 1995 define que Los factores de riesgo que se deben tener en cuenta en los recién nacidos, desde el nacimiento hasta los 28 días, son: Antecedentes familiares de hipoacusia neurosensorial (HNS) congénita o de comienzo tardío, infecciones congénitas (STORCH: sífilis, toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, o herpes), anomalías craneofaciales, incluyendo anomalías morfológicas del pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE), filtrum ausente, e implantación baja del cabello, peso al nacer inferior a 1500 gr., incompatibilidad RH e hiperbilirrubinemia grave que requiera exanguineotransfusión, medicamentos ototóxicos (aminoglucósidos utilizados por más de 5 días (ej. Gentamicina, tobramicina, kanamicina, estreptomicina) y diuréticos de asa utilizados en combinación con aminoglucósidos, aines, meningitis bacteriana, hipoxia perinatal por puntuaciones de apgar de 0 a 3 a los 5 minutos o aquellos con dificultad para iniciar  respiración espontánea por 10 minutos o aquellos con hipotonía persistente a las 2 horas de edad, ventilación mecánica prolongada con una duración igual o superior a 5 días, estigmas u otros hallazgos asociados con un síndrome asociados a hipoacusia neurosensorial  (ej. Waardenburg o el síndrome de Usher) (Ordóñez, L., Díaz, D., González, N., Silva, R., Ramírez, C., Paredes, D., Rodríguez, S., 2017).

Algunos de estos factores de riesgos también han sido descrito por otros autores incluyendo otros como: secreciones en canal auditivo externo, anestesia epidural en cesárea, cesárea  apgar de 5 minutos puntuación <5, emisiones otoacústica (OAE) <24 h de edad, sepsis y meningitis, edad gestacional (GA) <33 semanas, i, (Smolkin, T., Anton, Y., Ulanovsky, I., Blazer, S., Mick, O., Makhoul, M., Makhoul, I, 2013), (Fakhim, S., Naderpoor,  M., Shahidi, N., Basharhashemi, F., Nejati, N., Sakha, S., Alizadeh, M., 2010).

En cuanto a los procedimientos implementados para la realización del TAN los exámenes electrofisiológicos son los más utilizado para evaluar la integridad auditiva porque no depende de la respuesta cognitiva del paciente al estímulo sonoro, es decir, su aplicación es objetiva (Souza, T.,  Soares, F., Braz, V., Barbosa, L., 2013), Las pruebas de tamizaje auditivo pueden ser de dos tipos: Selectivo, que es enfocado exclusivamente a niños con factores de riesgo, referidos por el Joint Committee of Infant Hearing, en su declaración de 1994 o Universal, orientado a favorecer la detección oportuna de la hipoacusia neonatal, dirigido a todos los recién nacidos,   dependientemente de si presentan factores de riesgo o no (Rojas, A., Gómez, O., Rivas, F., 2014).En el análisis de los artículos se puedo evidenciar que se aplican dos métodos comúnmente las Otomisiones acústicas (OEAS) que es una técnica rápida, barata y no invasiva que verifica la integralidad de la cóclea mientras que  los potenciales  evocados auditivos (ABR) conlleva más tiempo y es más compleja de realizar pero evalúa la actividad cerebral ante estimulo auditivo (Uilenburg N, Boer M, Ploeg K, Oudesluys A, Verkerk P., 2009), hay dos tipos de emisiones otoacústicas, las espontáneas que ocurren  en ausencia de estímulo sonoro, y las transitorias que ocurren en presencia del estímulo sonoro, (Ribas, A., Cabral, J., Gonçalves, V., Gonçalves, C.,  Kozlowski, L., 2013), la versión automatizada de las ABR puede realizarse en ambientes ruidosos, tiene  alta especificidad y no se afecta por la presencia de líquido en el oído medio (Nazar, G.,  Goycoolea, M., Godoy, J., Ried, E., Sierra, M., 2009).

Entre estas dos pruebas los ABR es un método superior debido que puede identificar problemas de audición retrococlear (Rajkumar, C., Augustine, A., Lepcha, A.,Balraj, A.,2016) (Boudewyns, A., Declau, F., Ende, J., Hofkens, A., Dirckx, S., Heyning, P., 2016), mientras que las OAE es una medida de detección efectiva para anormalidades del oído medio y para pérdidas de  grados de audición más severos, porque las respuestas OAE normales no se obtienen si escucha los umbrales  aproximadamente de 30 a 40 dB o más, pero  no evalúa la integridad de la transmisión neuronal del sonido desde el octavo nervio al tallo cerebral, por lo tanto, no se puede identificar  neuropatía auditiva y otras anormalidades neuronales, es por esta razón que los ABR son el estándar de oro para la determinación de los umbrales auditivos en bebés menores de 6 meses y en niños que no pueden ser evaluados conductualmente (Harlor, A.,  Bower, Ch., 2009), así mismo las OEAS presentan mayor interferencia en caso de trastornos del oído externo como vérnix y del oído medio como otitis ( Almeida, A.,  Silveira, A., Pessôa, N., Ferreira, L., Sobral, S., 2014), sin embargo La utilización de las Emisiones Otoacústicas en el análisis auditivo neonatal tiene ventajas por ser un método rápido, de alta confiabilidad, fácil ejecución, con resultados objetivos y que puede ser realizado en el bebé en sueño natural  (Tavarez P, Goldfeld M, Cavadas M, Goncalves M., 2015).

Los protocolos identificados en la literatura expresan que los infantes que pasan el tamizaje inicial, pero tienen un factor de riesgo, deberían al menos tener una reevaluación entre los 24 o 30 meses de edad (Milanés, R., Silva, H., Angulo, B, 2013). De igual forma existen protocolos definidos para el seguimiento de la salud auditiva, Berrettini, S., Ghirri, P., Lazzerini, F., Lenzi, G., Forli. F. en un estudio realizado en el 2017 describieron el siguiente:  En el momento del alta del centro de parto, la persona a cargo del procedimiento de detección o sus colaboradores deben: 1. informe los resultados del TAN en el folleto de pediatría del bebé, 2. Informe sobre el registro del centro de partos el resultado, las modalidades de ejecución del cribado y la categoría del bebé: con o sin factores de riesgo para la neuropatía auditiva, con o sin factores de riesgo para el retraso auditivo progresivo o tardío, 3. Informe del resultado de la evaluación en una base de datos segura en línea, 4. Informar a los padres y al pediatra de los resultados de la audición, además, si el bebé recibe resultados, el personal del centro de partos debe informar a los padres, verbalmente y con un documento informativo sobre las instrucciones para los exámenes evaluativos de nivel II, 5. Habiéndose contactado previamente con el centro médico responsable, el personal debe informar a los padres sobre la cita para el nivel II o III para las pruebas de evaluación (un sistema de reserva de informática) entre el centro audiológico y los centros de parto,  6.  Las pruebas de evaluación de nivel II deben ser ejecutadas dentro de un mes a partir de la salida del centro de parto y el diagnóstico audiológico tiene para llevarse a cabo dentro de los 3 meses a partir del alta del centro de parto.

Otros Protocolos de detección han especificado que en la primera etapa los programas de UNHS se pueden clasificar en cuatro categorías: 1. Solo AABR: para pérdidas de audición neurales y cocleares se detectan usando un tipo de tecnología; puede ser usado en unidades de cuidados auditivos neonatales (UCIN) y en guarderías para bebés  2. OAE solamente: recomendado su uso en guarderías para bebés sanos; no detecta las pérdidas auditivas neurales; altas tasas de referencia 3. OAE seguido de AABR cuando las OEA son realizadas en ambos oídos y no se pasa se realiza AABR, Si uno o ambos oídos no pasan el AABR, el bebé es referido para pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios,  4. Tanto AABR como OAE en recién nacidos deben pasar una OAE y una prueba AABR, el recién nacido que falla una o ambas evaluaciones en uno o ambos oídos, se refiere a pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios (Wroblewska-Seniuk, K., Dabrowski, P., Szyfter, W., Mazela, J., 2017).

Debido a que las OEA no permiten la detección de neuropatías auditivas, la JCIH propone un protocolo distinto para pacientes de Unidades de Cuidado Intensivo (UCI) Neonatal en el cual se aceptan solo los  potenciales auditivos evocados (PEAT) como tamizaje, dado que algunos de estos neonatos tienen mayor riesgo de desarrollar una neuropatía/disincronía auditiva (Alvo, A., Der, C., Délano, P., 2010).

De igual forma se debe contar con un protocolo establecido y tecnología que facilite y cerciore el diagnostico de las hipoacusia tempranamente los cuales beneficien tanto el usuario como a la comunidad en general en las distintos factores y variables del sistema de salud. Los autores Heidari, S., Manesh, A., Rajabi, F., Moradi.Joo, M., en el año 2017reportaron en su estudio que al medir  la sensibilidad y la especificidad combinadas del dispositivo AABR se encontró ser de 0.93 y 0.97, y para las OAE de 0,77 y 0,93, en este mismo estudio se pudo evidenciar que el costo promedio por detección del recién nacido, usando los dispositivos OAE y AABR, se estimaron en $ 1.9 US y $ 2.6 US, respectivamente, y se estimó en $ 20.6 US para el diagnóstico definitivo,  por otro lado el dispositivo AABR cuesta $ 103,400 US menos que el dispositivo OAE, y detecta 800 casos más en comparación al dispositivo OEA. Por lo tanto, de acuerdo con los resultados, el AABR es el dispositivo que impone menos costos y tiene una mayor efectividad. En Canadá un reporte informó que el costo de implementación del programa fue de US$ 5.200.000, pero con un beneficio en términos de ahorro por año de US$ 1.700.000 principalmente por concepto de ahorro educacional y prestaciones de salud (Cardemil F., 2012).La relación coste-efectividad del programa de detección auditiva en el recién nacido no depende únicamente de la precisión del programa, sino también de la capacidad de garantizar el seguimiento de los recién nacidos que no superan la prueba de detección auditiva inicial y las pruebas subsiguientes (Langer, A., Brockow, I.,  Nennstiel-Ratzel, U., Menn, P., 2012).

La investigación anterior sugiere que la orientación del médico o enfermera sobre la necesidad del examen parece tener madres motivadas para buscar el servicio de evaluación auditiva, incluso cuando la madre no sabe qué prueba se tomó y para qué fue. Esta comportamiento puede justificarse por el hecho de que todavía vivimos en una sociedad donde los médicos y algunos profesionales de la salud disfrutan de mucho prestigio, y sus directrices son seguidos sin cuestionar la participación efectiva de profesionales que componen el centro de salud,  el personal en el programa puede garantizar la información para padres con respecto a los procedimientos con el fin conducir el cribado,  destacando el papel del sector de enfermería que, en general, está muy cerca de las madres  y bebés durante su estancia en el hospital (Almeida, A.,  Silveira, A., Pessôa, N., Ferreira, L., Sobral, S., 2014)

Finalmente, en cuanto a los profesionales pertinentes para la realización del TAN la literatura reporta que el grupo interdisciplinario debe estar conformado por médicos neonatólogos, otorrinolaringólogos, audiólogos, pediatras y familia (Cozman S, Martu C, Manaloche O, Olariu R, Damena G, Cavaleriu B,  Zota D, Martu D, Radulescu L., 2015), de igual forma todos los proveedores de  atención médica pediátrica debe ser competentes en otoscopia neumática y timpanometría, aunque estos no son métodos de evalúan de la audición (Harlor, A.,  Bower, Ch., 2009), así mismo para realizar las recomendaciones a la familia con respecto al implante coclear se debe basar en una evaluación del equipo que incluye los especialistas en audiología, otología, psicología, patóloga del habla y del lenguaje  y otra intervención personal (Harlor, A.,  Bower, Ch., 2009).

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