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¿Es Autismo o es un Trastorno Específico del Lenguaje? (Parte II)

Con frecuencia, al observar a niños pequeños con TEL mixto (esto es, cuando está afectada la comprensión y la expresión), aparecen asociadas grandes dificultades de atención al lenguaje; esto se relaciona con las conductas de desconexión, escasa duración en la interacción y problemas de conducta.

Los síntomas descriptos van de un rango de leve a severo por lo cual se define como espectro.

Según el DSM V, para categorizar las dificultades del espectro autista, se habla de la presencia de dimensiones en las que se describen los siguientes ítems: cociente intelectual que puede oscilar entre la Discapacidad Intelectual severa hasta el rendimiento intelectual superior a la media; el nivel de interacción social que va desde el aislamiento total, hasta el sujeto sociable pero extraño, pasando por el niño pasivo. Por otro lado, se considera el nivel de comunicación, que va desde la ausencia total del lenguaje, hasta el niño fluido con dificultades pragmáticas.  Otro de los puntos  a tener en cuenta  es la  presencia de conductas repetitivas que pueden ser completamente invalidantes hasta algunas de grado leve. Por otro lado, debe considerarse el  nivel de regulación sensorial, es decir la habilidad con la que cuentan las áreas primarias del cerebro para armonizar los estímulos provenientes de los 5 sentidos. Finalmente, dentro de este modelo dimensional, se analiza el nivel de desempeño motor, identificando la presencia de hipo o hiperactividad.

Ahora bien, vayamos a la discusión de ambos déficits del desarrollo.

Algunos autores consideran ambas entidades diagnosticas diferenciadas y otros plantean un cierto continum.

Wing considera que el síntoma nuclear de este trastorno autista es la deficiencia social. Los niños con esta deficiencia social se caracterizan por una triada de déficits en reconocimiento social, comunicación social y comprensión social. En cada uno de estos campos, se reconoce un amplio rango de severidad de la deficiencia. En la esfera de la comunicación social, por ejemplo, el niño más severamente afectado puede no hacer ningún esfuerzo en absoluto para iniciar un tipo de comunicación; los niños más moderadamente afectados pueden utilizar el lenguaje para alcanzar algún fin, tal como el conseguir un objeto; la forma más suave de deficiencia corresponde a dificultades sutiles para reconocer las necesidades de los interlocutores en una conversación. Wing consideraría que un niño está en el continuo autista si muestra esta triada de deficiencias sociales, con independencia de la existencia o no de otros síntomas.

Bishop (1989) planteó que en general, no ayuda el tratar los trastornos específicos de desarrollo del lenguaje y el autismo como puntos de un espectro continuo: la mayor parte de los niños que tienen trastornos de desarrollo del lenguaje tienen problemas de comunicación más restringidos que los de los niños autistas, que no están asociados con ninguna anomalía del comportamiento o la sociabilidad.

 Sin embargo, aparecen algunos niños que, a la vez que no encajan en los criterios de autismo, muestran algunos rasgos autistas en conjunción con las dificultades de lenguaje, y son normalmente aquellos que presentan un cuadro clínico de trastorno semántico pragmático.

En línea con lo señalado anteriormente, a través de un estudio realizado por Rapín en 1987 se pudo concluir que el síndrome semántico-pragmático estaba normalmente asociado con el autismo, aunque los trastornos de lenguaje en los niños autistas no se limitaban a este tipo de trastornos. No obstante, en un estudio realizado por esta autora, 7 de los 35 casos clasificados con síndrome semántico-pragmático no cumplían los criterios de diagnóstico del autismo, lo que confirmaba que se puede tener este tipo de trastorno del lenguaje sin las extensas anomalías sociales y de comportamiento necesarias para tener un diagnóstico de autismo.

Ahora bien, que nos dice Marc Monfort al respecto.  El problema de un niño que sufre un trastorno pragmático no es que no sepa hablar. Su problema es que no entiende cómo usan el lenguaje los demás, cuándo usarlo y para qué usarlo”.

Por ello, cuando finalmente acceden al lenguaje, muchos padres no entienden el contraste que se produce a menudo entre la corrección formal de lo que dicen sus hijos y los fallos tremendos a nivel de conceptos y usos que parecen elementales para todos. Ocurre lo mismo con las habilidades sociales que se van haciendo más complejas a lo largo de toda la vida.
Marc Monfort refiere que muchas  veces, conseguimos entre los 8 y los 10-12 años un buen nivel de integración social porque hemos conseguido que los niños aprendan y comprendan las reglas esenciales de los juegos de patio y de las actividades de un aula de primaria, Sin embargo, al entrar a la adolescencia, el ahora jovencito empieza a tener líos para estar con sus compañeros: él ya había asimilado los juegos infantiles (que se mantienen relativamente invariantes durante la primaria) y ahora sus compañeros ya no juegan; en vez de ello, prefieren juntarse a conversar largamente en grupos y él ya no es tan aceptado. No sabe por qué cambiaron abruptamente su conducta y no entiende las reglas sutiles que rigen esos nuevos grupos sociales.
Recién al llegar a la adultez puede volver a mejorar esta situación, siempre que el joven haya pasado indemne afectivamente por la etapa anterior y que encuentre su nicho laboral y social: los más capacitados se dedican a la informática u otros empleos en los que no se requiere el permanente contacto social para llevarlos a cabo. La aparición de problemas al llegar a la adolescencia demuestra que el trastorno permanecía, puesto que las dificultades de entrada se ocultan mejor que las dificultades de salida y que esas dificultades, en el caso de los niños con un síndrome semántico-pragmático, no son únicamente de lenguaje sino también de aptitud para establecer relaciones sociales adecuadas. Es por ello que muchos lo consideran un síndrome que está en parte solapado con los TEL y en parte con el Espectro Autista.

 

 

CONCLUSIONES

Con frecuencia, al observar a niños pequeños con TEL mixto (esto es, cuando está afectada la comprensión y la expresión), aparecen asociadas grandes dificultades de atención al lenguaje; esto se relaciona con las conductas de desconexión, escasa duración en la interacción y problemas de conducta. Sin embargo, frecuentemente utilizan estrategias comunicativas no verbales para compensar sus dificultades. Algunas de ellas son la expresión facial, las miradas de referencia conjunta y los gestos, como señalar para pedir y para compartir. Sin embargo, las diferencias individuales generan un espectro de conductas comunicativas de menor a mayor complejidad.

Ocurre que en el Síndrome Semántico-Pragmático, hay dificultades con la comprensión de los elementos pragmáticos del lenguaje, tales como la comprensión de la intención comunicativa o, incluso, el intento de interacción con el otro; por ello también se la conoce como Trastorno Pragmático del Lenguaje (TPL). En la infancia temprana, este trastorno es muy difícil de distinguir de los trastornos del espectro autista, por eso son muy válidas las “hipótesis diagnósticas”, para plantear objetivos terapéuticos a corto plazo pero con diagnósticos dinámicos que pueden variar según la evolución.

 

En el Trastorno Semántico Pragmático (TSP), la dificultad social lo lleva a confundirse con un tipo de autismo. Hay niños que presentan dificultades en la comunicación, y en quienes es difícil definir el diagnóstico específico. Por lo tanto, se plantea la necesidad de aplicar cuestionarios a los padres acerca del comportamiento, la comunicación y las relaciones sociales de los niños, así como cuestionarios de evaluación en el consultorio sobre conductas de los niños y cuestionarios, que permitan una definición más clara de autismo y TEL. Además, un niño que se encuentre en este espectro debería re-evaluarse con estos instrumentos para confirmar el diagnóstico, considerando que en estos casos la evolución del trastorno puede aclarar la situación.

Los tratamientos logopédicos son muy importantes en estos procesos, pues el lenguaje es una herramienta eficaz que moldea gran parte de la mente y lo hace en unos tiempos bien determinados de la primera infancia. Respecto a cómo se da este proceso evolutivo, hay que señalar dos ideas. La primera es que todo es lento y trabajoso. Hay que tener paciencia mientras se avanza en el tratamiento. La segunda es que se dan dos líneas –lo verbal y lo social- que idealmente deben ir progresando a la par. En los niños del espectro autista hay un progreso en el lenguaje (en aquéllos que acceden al lenguaje) que no se refleja en la misma proporción a nivel de habilidades sociales. Cuando ambas líneas mejoran paralelamente, uno puede empezar a sospechar que está frente a un TPL.

La caracterización del espectro autista es bastante clara y está estandarizada en el DSM-V. El autismo adquiere un significado distinto en función si se considera como una categoría o una dimensión.

Las enfermedades categóricas se diagnostican mediante signos o síntomas cualitativos cuya identificación determinan el diagnostico.  Los trastornos cuya naturaleza es dimensional se diagnostican cuando una o varias características exceden determinado umbral.

Si se contempla el autismo como un modelo dimensional, la “curación” implicaría la superación de la disfuncionalidad social y laboral, independiente de los rasgos peculiares que pudieran permanecer. Debido a que el autismo no se ajusta al modelo medico de enfermedad-curación, la mayoría de los trabajos prefieren hablar de “recuperación”, considerando que se ha recuperado cuando ya no se cumplen los criterios diagnósticos y es posible llevar una vida social y laboral satisfactoria. 

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