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Estimulación psicocognoscitiva en las demencias.

Al igual que la enfermedad de Alzheimer, otras demencias como la demencia vascular, la demencia frontal, la enfermedad por cuerpos de Lewy, por citar las más frecuentas, van a cursar con deterioro de la función cognitiva, aparición de dependencia funcional, alteraciones del comportamiento más o menos graves y una progresiva necesidad de cuidados por parte del entorno (familiares y cuidadores).
INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Alzheimer es un trastorno neurodegenerativo que habitualmente comienza con pérdida de memoria, al que se van asociando alteraciones de otras funciones mentales, con una progresiva afectación de las actividades diarias del sujeto conduciéndolo a una situación de dependencia. Con frecuencia, la enfermedad cursa también con síntomas de la esfera conductual y psicológica, síntomas que generan una importante carga para los familiares y cuidadores, y para la sociedad, por ser los determinantes de la institucionalización en la mayoría de los casos.

Al igual que la enfermedad de Alzheimer, otras demencias como la demencia vascular, la demencia frontal, la enfermedad por cuerpos de Lewy, por citar las más frecuentas, van a cursar con deterioro de la función cognitiva, aparición de dependencia funcional, alteraciones del comportamiento más o menos graves y una progresiva necesidad de cuidados por parte del entorno (familiares y cuidadores).

En la última década, fármacos como los inhibidores de la acetilcolinesterasa han demostrado eficacia en el control temporal de los síntomas cognitivos, conductuales y funcionales de la enfermedad de Alzheimer. Pero en ausencia de un tratamiento curativo se hace necesario un abordaje terapéutico multidimensional que incluya, además de las intervenciones farmacológicas, intervenciones no farmacológicas dirigidas a optimizar la cognición, la conducta y la función de los sujetos con demencia, y que además atienda las necesidades de los cuidadores.

Este tipo de intervenciones se viene aplicando desde hace décadas, aunque no siempre con una base sólida. De hecho, la mayoría de las intervenciones en el cuidado de los sujetos con demencia no están basadas en una técnica sistematizada o estructurada; la mayoría de los trabajadores que cuidan de estos enfermos no reconocen que los cuidados ambientales que ellos proporcionan, así como sus interacciones constituyan de hecho una intervención1.

El modelo en el que se basan las intervenciones psicosociales en las demencias es en la noción de “exceso de discapacidad”. Las personas pueden mostrar un mayor grado de discapacidad que aquél que correspondería por los cambios neuropatológicos del cerebro. La teoría de Kitwood sobre los cuidados en demencia sugiere que un entorno social invalidante y deshumanizante interacciona con la fisiopatología cerebral para producir la conducta y la función observadas en las personas con demencia. Kitwood2 argumenta que este entorno puede incrementar la progresión de los cambios neuropatológicos formando una espiral de declinar y degeneración.

Por ello, todas estas intervenciones dirigidas al cuidado de personas con demencia están destinadas a mantener y estimular las capacidades preservadas del individuo, intentando conseguir la mejor situación funcional posible en cada estadio de la enfermedad y con ello ralentizar el declive que pudiera venir generado por factores externos.

A pesar del trabajo que se está realizando en este campo y la actividad clínica habitual en la que se desarrollan diferentes programas de intervención (psicosociales, cognitivos, etc.) existe poca evidencia sobre la eficacia real de los mismos. Se está realizando un esfuerzo importante para aplicar la metodología de los ensayos clínicos a las intervenciones psicosociales, pero se topa con importantes problemas metodológicos: a) La propia naturaleza de la enfermedad, progresiva y clínicamente heterogénea condiciona la aplicación de los diferentes programas y la evaluación de su eficacia. b) La dificultad de estandarizar y comparar resultados con protocolos de intervención grupal, que sean al mismo tiempo individualizados. c) La elección de parámetros de eficacia adecuados, capaces de medir el efecto de la intervención, no sólo en el área cognitiva, sino también conductual y funcional. Son estos aspectos funcionales y el impacto sobre la calidad de vida del paciente y de los cuidadores, los que mejor pueden demostrar el beneficio real del tratamiento. d) Las dificultades en el diseño de estudios multicéntricos, aleatorizados con un grupo control y ciegos, con un número suficiente de pacientes que permita obtener conclusiones acerca de la eficacia del método empleado.

Por este motivo, la mayor parte de los estudios que intentan evaluar las diferentes intervenciones propuestas están realizados con muestras pequeñas. Por otra parte, dada la heterogeneidad clínica y el amplio rango de severidad de las demencias, se acepta la necesidad de intervenciones altamente individualizadas, diseñadas en función de las necesidades de los pacientes, argumento que apoya la necesidad de estudios de caso-único bien diseñados, sin que esta metodología deba ser rechazada a favor de los ensayos controlados1.

Son muchas las intervenciones psicosociales propuestas para el tratamiento de los pacientes con demencia: unas enfocadas al entrenamiento de funciones cognitivas, otras al tratamiento de los problemas de conducta, otras dirigidas específicamente a disminuir la dependencia del paciente a través de técnicas de reestructuración ambiental y otras enfocadas al núcleo familiar (Fig.1).



Está claro que la intervención en cualquiera de estas áreas puede influir sobre las otras, generalmente de forma positiva, pero también puede tener un efecto negativo, de ahí la importancia de fijar claramente los objetivos a conseguir con cada intervención y evaluar su repercusión en todas las áreas mencionadas. La investigación irá definiendo cuáles de estas intervenciones aportan más beneficios a los pacientes y a sus familias.

En la presente revisión sólo vamos a hacer referencia a las intervenciones dirigidas específicamente a la mejora o mantenimiento de la función cognitiva, bien de forma global o bien en áreas específicas, como la memoria (Tabla 1).

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