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Estimulación psicocognoscitiva en las demencias.(Parte II)

Programas de estimulación y actividad.

Éstos son los programas con más tradición dentro de las terapias no farmacológicas. Se basan en la creencia de que mantener a la persona con demencia, activa y estimulada, tanto desde el punto de vista intelectual como físico, puede disminuir o ralentizar el declive cognitivo y funcional, estimulando aquellas áreas que todavía están preservadas y evitando el desuso que puede venir derivado de la falta de competencia en otras funciones. Esta teoría vendría avalada por recientes estudios que demuestran cómo la participación frecuente en actividades que estimulan la cognición (leer, jugar a las cartas o al ajedrez, visitar museos, escuchar música o tocar algún instrumento, hacer crucigramas, ver la televisión, etc.) puede disminuir el riesgo de enfermedad de Alzheimer3 y de demencia4 en personas ancianas. Sería necesario estudiar cómo la participación en estas actividades influye sobre la enfermedad una vez instaurado el declive cognitivo.

Terapia de orientación a la realidad

La orientación a la realidad (OR) fue descrita por primera vez por Folsom5 como una técnica para mejorar la calidad de vida de personas ancianas con estados de confusión, aunque sus orígenes se remontan a los intentos por rehabilitar a veteranos de guerra seriamente trastornados y no al ámbito del trabajo geriátrico. Opera mediante la presentación de información relacionada con la orientación (tiempo, espacio y persona), lo cual se considera que proporciona a la persona una mayor comprensión de aquello que le rodea, y posiblemente produce un aumento en la sensación de control y en la autoestima. Antes de ella, había pocos estudios acerca del uso de terapias psicológicas para la demencia. En ese momento, la orientación a la realidad fue considerada por muchos como un hito que marcó el inicio de las intervenciones psicológicas en la atención en demencia.

Se ha venido aplicando de dos formas diferentes:

La Orientación a la Realidad en sesiones de entre 30 y 60 minutos de duración, donde se trabaja en pequeños grupos de pacientes, generalmente varias veces a la semana. Las sesiones tienen un enfoque cognitivo, comenzando habitualmente por la orientación temporal, espacial y siguiendo por la discusión de eventos, generalmente del entorno próximo a los pacientes. Como instrumentos de trabajo se utilizó el clásico Tablero de Orientación que típicamente presenta información como el día, la fecha, la estación del año, el nombre del lugar y otras informaciones adicionales. Se utilizan además periódicos, cuadernos de notas o diarios personales y objetos o pinturas que muestren el objeto de la discusión.

b) Otra variedad es la Orientación a la Realidad de 24 horas, en la que la reorientación está presente durante todo el día y es practicada por todas las personas que toman contacto con el paciente a través de referencias en el ambiente, señales y otras ayudas para la memoria. Originalmente, el énfasis estaba centrado en administrar al paciente información a cualquier oportunidad. Más recientemente, se ha desarrollado una aproximación más ecológica en la que el staff responde directamente a las preguntas o dudas de los pacientes o les ayuda a descubrir las respuestas por ellos mismos6,7. Esta variante probablemente tenga menos riesgo de sobreestimulación para el paciente que cuando se le proporciona información que no es capaz de asimilar.

La OR ha sido la terapia más ampliamente evaluada. El primer ensayo randomizado fue el publicado por Brook y col8, en el que comparaba un grupo de pacientes que asistían a sesiones de orientación a la realidad y otro que acudía a una actividad no estructurada en una habitación especialmente equipada con el material de reorientación, estudio que muestra un efecto positivo de las sesiones sobre la función de los pacientes, evaluado por el staff.

Una revisión sistemática realizada por Spector y col9, en el año 2000, y publicada en la Cochrane Library examina la evidencia acerca de la efectividad de las sesiones de Orientación a la Realidad en personas con demencia. En esta revisión se incluyeron todos los estudios controlados aleatorizados encontrados tras una amplia búsqueda bibliográfica, que aseguraran un periodo de estudio mínimo de tres semanas con un número mínimo de 10 sesiones. De los 21 estudios controlados encontrados, sólo 8 eran aleatorios y de esos ocho estudios sólo seis pudieron ser introducidos en el metanálisis, ya que los otros dos no proporcionaban resultados necesarios para el mismo. Entre los 6 ensayos, hubo un total de 125 sujetos (67 en grupo experimental y 58 en grupo control) (Tabla 2).



Los resultados mostraron un efecto positivo a favor del tratamiento tanto en el área cognitiva como en la conductual, aunque no llegaron a tener significación estadística. Sólo un estudio, el de Breuil y col17 mostró resultados estadísticamente significativos en la esfera cognitiva a favor de la intervención. Los trabajos aportaron pocos datos sobre la repercusión funcional (Tabla 3).



Todos los estudios de esta revisión fueron realizados en residencias u hospitales psicogeriátricos, excepto el de Breuil y col17, que incluyó sujetos que vivían en la comunidad y acudían dos veces por semana a las sesiones de orientación.

Como se puede apreciar en la tabla 1 los ensayos variaban enormemente en distintos factores como la duración de la intervención, la calidad metodológica y las medidas de resultado. Por ejemplo, el estudio de Breuil (1994), difiere en la metodología de intervención utilizada con el grupo de experimentación: no emplea únicamente las técnicas clásicas de la OR sino que se fundamenta en un método de estimulación cerebral global18 que se apoya en las imágenes mentales para estimular la codificación, la consolidación y el recuerdo de información.

En el metanálisis no se objetivó relación entre la duración global de las sesiones y los resultados ni en la esfera cognitiva ni en la comportamental. Tampoco se objetivó influencia alguna de la actividad del grupo control, lo cual sugiere que las cualidades reales de la OR y no solamente su simple efecto terapéutico de contacto social y atención, pueden tener un efecto positivo sobre la cognición. No obstante, el equipo podría haber tenido mayores expectativas con el grupo de OR, lo que pudo haber afectado su ejecución.

Los criterios de inclusión también fueron diferentes y entre ellos el grado de severidad de la demencia de los participantes, lo que puede influir en la magnitud de los resultados obtenidos.

Los estudios tampoco proporcionan evidencias acerca de los beneficios a largo plazo de la OR. Sólo dos de ellos realizaron un seguimiento a largo plazo y sus resultados son contradictorios: Gerber y col15 muestran un peor desempeño a las 10 semanas de seguimiento que antes del tratamiento, mientras que Wallis y col16 encontraron que los sujetos tenían puntuaciones más altas en las pruebas cognoscitivas y de conducta un mes después de interrumpida la intervención.

Estudios recientes sí muestran cómo el mantenimiento de la intervención en el tiempo puede proporcionar más beneficios. Zanetti y col19 demostraron que personas con enfermedad de Alzheimer moderada sometidos a ciclos repetidos de OR (una media de 15,48 semanas) mostraban un menor declinar cognitivo al cabo de un año de seguimiento comparados con aquellos que habían asistido sólo a un ciclo de OR durante cuatro semanas.

Los trabajos de la revisión Cochrane no mostraron efectos secundarios. Sin embargo hay autores que señalan que si no es aplicada con la suficiente sensibilidad puede conducir a la frustración y a un aumento del estrés del paciente20. Han surgido diversas críticas sobre la orientación a la realidad en la práctica clínica y cierto temor de que haya sido aplicada de una forma mecánica sin tener en cuenta las necesidades del individuo21. De hecho la OR como programa terapéutico exclusivo, raramente se encuentra en la práctica actual, ya que tiende a confrontar los errores del paciente y no obtiene sustanciales beneficios en la práctica clínica. A pesar de ello, algunos de sus principios e instrumentos (tableros de OR, por ejemplo) sí se utilizan de forma sistemática en la práctica clínica convencional.
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