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Recorrido histórico del modelo de la discapacidad cognitiva y su herramienta de evaluación: El ACLS-5 nueva versión.

El modelo teórico de Claudia Allen ha realizado aportes a la ciencia por más de 40 años, en la actualidad continua haciéndolo, motivo por el cual es necesario hacer una evaluación de su último “Manual para el Allen Cognitive Level Screen-5 (ACLS-5), el cual incluye publicaciones, desarrollos teóricos y organizacionales, antecedentes contextuales para las versiones anteriores de la evaluación del cribado del ACL, así como esta nueva 5a versión revisada. También se incorpora el término "cognición funcional" y se explica como constructo el que se mide por la evaluación del cribado del ACL, entre otras nuevas incorporaciones.

Jorge Valverdi | 15/12/2014
El modelo de la discapacidad cognitiva tiene sus principios a finales de la década de los 60, Claudia Allen y sus colegas del Instituto Psiquiátrico Pennsylvania de Filadelfia en ese entonces desarrollan una idea acerca de cómo generar una escala que permita medir la capacidad cognitiva global de las personas. En ese entonces, los "niveles cognitivos", como fueron llamados consistían en seis niveles, eran un proceso continuo de medición que permitían observar de manera clínica para determinar diferencias cualitativas en la capacidad funcional para realizar las actividades .
 
La estructura original de estos niveles se basa en los seis subestadios del período sensoriomotor de Piaget , hay que destacar que este primer estadio abarca aproximadamente los dos primeros años de vida del niño, donde pasa de la indiferenciación entre el mundo externo y la propia acción perceptiva y motora, a la construcción de un universo estable de objetos permanentes, cuyo movimiento y organización están regidos por las leyes del grupo de desplazamiento. Del mismo modo que las personas con discapacidad cognitiva pierden funciones, en este estadio los niños adquieren nociones tales como: a) Espacio, b) Tiempo y c) Causalidad.
 
En esa época, los terapeutas que trabajaron con esta autora analizaron cuidadosamente las demandas de la actividad cognitiva mediante varios de los proyectos de arte. En esa instancia observaron como los individuos completaban estas tareas como un elemento importante de su proceso de evaluación, siendo los elementos fundamentales azulejos y piezas de cuero. Sin embargo, los profesionales prefirieron las piezas de cuero debido a su practicidad para trasportar y facilidad de uso. Estos profesionales sentaron las bases para la primera versión del kit de costura de cuero que se desarrolló con la prueba del ACL, la misma no solo mide rápidamente el aprendizaje sino que también  las habilidades cognitivas.
 
Al tratar de comprender mejor estas dificultades y por lo tanto responder a las necesidades de estas personas, esta autora junto a otros terapeutas comenzaron a recoger observaciones de manera cuidadosa y sistemática. Centrando su investigación en como las "acciones sensoriomotoras originadas de las estructuras bioquímicas del cerebro producen limitaciones observables y medibles en el comportamiento de la tareas de rutina" (Allen, 1985 p.31) . 
 
Esta autora, para poder evaluar a los pacientes y continuar de este modo con sus investigaciones, inicialmente diseñó algunos elementos de prueba, entre estos se destacaron los mosaicos o azulejos que debían pegarlos en bases de madera, estos no eran demasiado prácticos, no podían ser reutilizados y eran poco portátiles, e impedían además detectar en que nivel cognitivo funcionaban estos pacientes. Posteriormente a estos diferentes tipos de elementos, surge el Allen Cognitive Level Test  (A.C.L.) .  
 
El Marco de referencia de la discapacidad cognitiva (M.R.D.C.) promovido por Claudia Allen, desde su inicio ha sido utilizado en gran parte de los Estados Unidos de América e inclusive por diferentes instituciones relacionadas con la salud, extendiéndose por países como Inglaterra, Australia y España. Aunque se tiene conocimiento de que el mismo es utilizado en Latinoamérica, solo se pudo registrar que Argentina, Colombia, Venezuela, y Perú, entre otros, utilizan este modelo pero a modo de conocimiento general y universitario y sin aplicarlo como una herramienta terapéutica, a excepción de la ciudad de Santa Fe (Argentina) que si se utiliza como proyecto metodológico y se aplican fundamentos de este modelo.
 
A pesar del tiempo transcurrido desde su concepción, este modelo no ha sido traducido en su totalidad, o en algunos casos ciertas generalidades, como es el caso de Carmen Forn de Venezuela (año 2007), Pilar Durante Molina y Pedro Tarres (año 2007), Begoña Polonio López, Blanca Noya Arnaiz, Dulce María Romero Ayuso de España (2001 y 2010), Helen S. Willard, y Clare S. Spackman (año 2005 y 2010), Gary Kielhofner de E.E.U.U (año 2006)., cuya finalidad fue dar a conocer algunas características, pero estas no han profundizado demasiado como para que los terapeutas de habla hispana lo utilicen como instrumento de evaluación de modo confiable y seguro.
 
El A.C.L. consta de una pieza de cuero perforada en todo su contorno, con dos caras de distintos colores y textura, una cara color marrón oscuro (lisa) y otra mas clara (áspera), cuyas medidas son: 8 cm x 10 cm aproximadamente, permite evaluar al paciente en la realización de tres tipos de puntadas y se realiza utilizando tientos o cordones de cuero y una aguja o en su defecto un cordón de zapatos.
 
Para poder obtener una estandarización, ha sido sometida a distintos estudios de fiabilidad y validez, entre estos estudios se destacan la comparación del uso del Allen Cognitive Level Test, en pacientes con discapacidad y pacientes sin discapacidad alguna. No obstante estos estudios, algunos terapeutas observaron una cierta contraposición en el valor terapéutico que se le da a estos niveles, debido a que la capacidad limitada para funcionar de los pacientes con trastornos mentales persistía, entonces se reconoció que verdaderamente era necesario establecer un modelo teórico, para mejorar el rendimiento en las actividades. 
 
Posteriormente a este replanteamiento, surge el Inventario de las Tareas Rutinarias (RTI). Este inventario es una valoración complementaria del Allen Cognitive Level Test y su desarrollo está orientado al análisis de las actividades de la vida diaria; estos informes son realizados con tres formularios complementarios .
 
Al observar la existencia de distintos y numerosos informes que los terapeutas hacían en cuanto a la metodología, y el mal uso de los términos tales como bajo-bajo o alto-alto, debido a las  sub-divisiones que presentaban en el desglose de los niveles, esta autora reconoció que era necesario desarrollar modos para cada uno de los niveles cognitivos, por lo que subdividió entonces cada nivel cognitivo en cinco modos de desempeño (ADM). 
 
Además se observaron que muchos terapeutas utilizan el ACL como un determinante independiente de la capacidad cognitiva o discapacidad, utilizándolo como una única fuente de información. Este y otros temas fueron tratados en la conferencia de 1987 de Eleanor Clark Slagle, donde se aprobó que el término "screen" reemplace al de "test", de este modo la evaluación del cribado del ACL destaca la importancia de la validación como el "puntaje de cribado" más cualificado en relación a las observaciones de comportamiento y otras evaluaciones de desempeño funcional, como el de ADM y del RTI-E. Desde ese modo, tanto el ACLS-90 y el ACLS-2000 incluyen el término "cribado", como parte de la denominación oficial.
 
Desde su comienzo, este modelo se ha basado en las observaciones que los terapeutas hacen en relación al comportamiento de los pacientes, en el desempeño y en las necesidades que presentan los servicios que prestan a las poblaciones de este tipo. Tanto este modelo como sus valoraciones son utilizados actualmente por los terapeutas en una variedad de áreas como: salud mental, psiquiatría, geriatría y de rehabilitación física. 
 
Cuando los pacientes se encuentran en condiciones estables o post-agudas, los terapeutas emplean un análisis detallado de las actividades relacionadas con los modos de desempeño para identificar: como una persona presta atención a las demandas de desempeño motoras y verbales, que actividades significativas desea realizar la persona y cuales son los objetivos de intervención relacionados con las actuales capacidades. 
 
En este sentido los modos de desempeño proponen métodos para nuevas enseñanza, de igual manera para la adaptación y compensación de las habilidades y los enfoques a los pacientes y cuidadores. En el caso de aquellas personas que presentan deterioro progresivo de sus funciones mentales, los terapeutas pueden recomendar actividades significativas entre las que podemos destacar: a) ayudar a mantener la capacidad, b) asistir y brindar información sobre su propia protección, c) proporcionar seguridad para la persona, y d) reducir la carga de los cuidadores tanto de la familia como de terceros. 
 
Fundamentalmente, el hecho de utilizar este modelo permite que los terapeutas incorporen o aumenten cierta empatía para comprender mejor al paciente en lo que refiere a su mejor capacidad de desempeño. De esta manera, tanto el terapeuta, los pacientes, familiares y cuidadores pueden colaborar trabajando de la mejor manera para participar en ocupaciones significativas, e informar además acerca de ciertas actitudes o manifestaciones psicofísicas poco convencionales observadas durante el  desempeño en las actividades.
 
Desde los comienzos de este modelo y hasta la actualidad, tanto el ACLS-5 como el LACLS5, fueron diseñados para proporcionar a los profesionales una medición rápida del potencial de aprendizaje del paciente, la capacidad de procesamiento cognitiva global y el desempeño de las habilidades. En caso de que existan problemas que puedan ser detectados en el proceso de evaluación, estos deberán ser verificados y complementados con otras evaluaciones y observaciones que sean compatibles con el modelo de Allen, debido a que de este modo se logra una alta fiabilidad. Esta autora recomienda que sus evaluaciones no se utilicen de modo aislado de otras evaluaciones, o como una herramienta de diagnóstico.
 
Como menciona Allen, por cerca de mas de treinta y cinco años estudiantes, médicos, e investigadores han estudiado esta evaluación y se han preguntan cómo una actividad tan simple, barata y portátil puede proporcionar de un modo tan eficaz un panorama rápido acerca de la atención y el aprendizaje del paciente. Si bien la forma de puntaje del ACLS no ha sido alterado desde la primera versión introducida aproximadamente en la década de los 80, contrariamente a esto, a la experiencia clínica y a la investigación si se le han introducido importantes mejoras para los métodos de administración y criterios de puntuación en los últimos años. No obstante esto, tanto Allen como sus colaboradores se esforzaron para mantener la esencia acerca de cómo administrar y puntuar, determinando de esta manera el impacto de estos cambios sobre la fiabilidad del ACLS, pero los mismos aun no han sido examinados.
 
Es necesario entonces aclarar que si bien los puntajes para el ACL pueden ser de utilidad para reflejar la capacidad de un individuo, ningún puntaje es absolutamente exacto mas allá de que se observe la capacidad de la persona el 100% de su tiempo. 
 
El ACLS-5 y el LACLS-5 fueron diseñados para que sean administrados por terapeutas ocupacionales o por otros profesionales relacionados con la salud, y que hayan recibido capacitación en el uso del modelo y de sus evaluaciones. 
 
A lo largo de los años el modelo de la discapacidad cognitiva ha demostrado que el aumento de las puntuaciones pueden ser influenciadas si el paciente ha tenido conocimientos relacionados con la costura u otras tareas similares. En tanto la baja puntuación puede dar cuenta en razón de una discapacidad física como falta de visión o dificultades de la mano. Por lo tanto el terapeuta debe proceder a efectuar razonamiento clínico al momento de determinar el puntaje más exacto. 
 
Si bien esta teoría se ha focalizado más en la puntuación del ACL, es necesario distinguir los comportamientos fundamentales que son convenientes para esto, de aquellos comportamientos que pueden ser frecuentemente observados por el terapeuta, pero no son necesarios o son irrelevantes para la puntuación. Mientras que el primero esta relacionado con la patología, la cual genera un modo de conducta propia del individuo tales como olvidos, retardo en la comprensión de la información, falta de comprensión de la información, entre otros, el segundo, es decir el comportamiento que se observa de manera frecuente es aquel que no tiene nada que ver con lo mencionado anteriormente, dado que puede tratarse de conductas ocasionales como confundir un material por otro por falta de conocimiento del mismo, o error en la secuencia por confusión de las directivas dadas por el profesional.   
 
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