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Recorrido histórico del modelo de la discapacidad cognitiva y su herramienta de evaluación: El ACLS-5 nueva versión (parte II)

 El primer libro de Claudia Allen fue publicado en 1985, este se llamó Occupational Therapy for Psychiatric Diseases: Measurement and Management of Cognitive Disabilities (Op. Cit.). En este libro, propone seis niveles cognitivos para describir un continnum o rango jerárquico compuesto de patrones de comportamiento motores que puedan ser observables y medibles según el desempeño de  los pacientes, debido a que de este modo se pueden obtener información acerca de cuál es la capacidad de procesamiento cognitivo de la personas.

Jorge Valverdi | 15/12/2014

 Recorrido histórico del ACLS  

 
La primera versión del test de los niveles cognitivos de Allen - Original (ACL-O), se origina en LAC + USC Medical Center en Los Ángeles, cuando se codifica el por entonces llamado primer protocolo para la administración y puntaje del cribado de cuero. Esta versión tenía un tamaño de 10 x 12 centímetros, de forma ovalada, con un rectángulo de cuero con tres puntos como hipótesis para la dificultad cognitiva creciente, los puntos hoy llamados tareas eran: la puntada corrida, el bordado, y la punta cordobesa simple. La instrumentación del mismo consistía en que el administrador le solicite al evaluado, que complete los tres puntos siguiendo las instrucciones, de modo tal que le permita al profesional obtener una rápida valoración de la capacidad para aprender del paciente.  
 
El primer libro de Claudia Allen fue publicado en 1985, este se llamó Occupational Therapy for Psychiatric Diseases: Measurement and Management of Cognitive Disabilities (Op. Cit.). En este libro, propone seis niveles cognitivos para describir un continnum o rango jerárquico compuesto de patrones de comportamiento motores que puedan ser observables y medibles según el desempeño de  los pacientes, debido a que de este modo se pueden obtener información acerca de cuál es la capacidad de procesamiento cognitivo de la personas.
 
Los niveles junto con las descripciones fueron destinados para poder ayudar a los terapeutas para que tengan una comprensión objetiva de las personas con discapacidades cognitivas, esto le permite establecer objetivos de intervención verdaderamente realistas.
 
En este mismo libro se describen tres evaluaciones, entre ellas se encuentran el ACL-O, el Routine Task History Interview, y la primera versión del Routine Task inventory (RTI). Esta última  evaluación, es una guía de observación, basada en el análisis de la actividad de 14 actividades de la vida diaria (AVDs), en relación a cada nivel cognitivo. En esta publicación además se describen los primeros estudios de investigación, utilizando el ACL-O con diversas poblaciones, las que incluyen personas con esquizofrenia, depresión mayor, y demencia, en contraste con poblaciones sin discapacidad.
 
En el año 1987 en la conferencia de Eleanor Clark Slagle en la American Occupational Therapy Association Conference , Allen propone una nueva jerarquía del análisis de la actividad y sugiere que para comprender las capacidades de la personas se debe comenzar identificando las señales sensoriales significativas. En esa misma conferencia también se debatió sobre la diferencia del modelo de la discapacidad cognitiva y la teoría de los estadios del desarrollo cognitivo de Piaget.
 
La segunda versión esta relacionada con la publicación de un documento denominado, “Cognitive Disabiities—Expanded Activity Analysis: Analysis of Craft Processes and Cognitive Stimulation and Response”, Earhart y Allen proveen directivas para de la evaluación basadas en tareas de artes (Earhart & Allen, 1988) . En ese entonces, al detectar que el ACL-O no era sensible y presentaba fallas dio lugar para que se lo reemplace por la segunda versión de la herramienta de cribado, el Allen Cognitive Level-Expanded (ACL-E). El aumento de las puntuaciones para esta versión entonces varió de 1,0 a 6,6; siendo agregado el error en la puntada de cuero para que cada persona la complete, si esto no ocurre durante su administración.
 
Josman y Katz (1991)  también desarrollaron una versión de investigación, el Allen Cognitive Level- Problem Solving (ACL-PS). Esta versión introduce una secuencia explicativa acerca de cómo administrar la evaluación a la persona: a) se le pide que trate de hacer la puntada mirándola, b) si esta no es capaz de hacerlo, se le proporcionarán instrucciones verbales, c) si esto aun no es suficiente, el evaluador le agregará una demostración mas. También posteriormente desarrollaron el Allen Cognitive Level - Timed (ACL-tiempo) versión (Josman & Bar-Tal, 1997) , y debido a que ambas evaluaciones fueron utilizadas fuera de la investigación para el que fueron desarrolladas, no se consideran versiones oficiales. 
 
Desde esta versión se han utilizado una buena fuente de información para la investigación y para los componentes que se incorporaron en la tercera versión, el ACL-90, no obstante esto, no se considera una versión oficial (Allen, Earhart & Blue, 1992) .
 
En la ciudad de Minneapolis, en el año 1990, en la Minneapolis Veterans Administration Hospital, Theressa Burns y sus colegas investigaron que métodos podían identificar mejor los cambios funcionales de aquellos pacientes con Enfermedad de Alzheimer. En función de la información obtenida, se pudo elaborar y posteriormente publicar el Cognitive Performance Test (CPT) (Burns, Mortimer y Merchak, P., 1992) . Este test utiliza estándares del ADL (actividades de la vida diaria) y actividades instrumentales de la vida diaria (IADL), las tareas para evaluar el nivel funcional de los pacientes con enfermedades psiquiátricas como se describe en los niveles cognitivos son: Measurement and Management of Cognitíve Disabílíties (Allen, 1985 – Op. Cit.). 
 
Entre los años 1990 y 1992, Allen y sus colaboradores ampliaron la escala original de los seis niveles cognitivos a una escala de 26 modos ordinales de desempeño. Estos proveen información acerca de como las personas prestan atención para llevar cabo las tareas, las que son observadas en los patrones del desempeño motor y del lenguaje. Esta ampliación, permitió una escala ordinal más sensible para la medición de lo que es observable y las mejoras funcionales en las capacidades de procesamiento cognitivo que ha alcanzado el paciente. Esta ampliación de las  escalas, fue publicada en el libro, Occupational Therapy Treatment Goals for the Physically and Cognitivefy Disabled (Allen, Earhart & Blue, 1992). 
 
La tercera versión se produjo mientras se desarrollaba el libro antes mencionado, los autores decidieron que era necesario hacer revisiones en el ACL-E. Estas revisiones, realizadas durante 1990, resultaron ser lo que se denominó el ACL-90. Esta versión incluye dos cambios importantes mientras que el anterior requiere completar al menos dos puntos para cada uno de las tareas de la costura de cuero, en esta versión se amplia a tres puntos de costura permitiéndole al terapeuta asegurar que el rendimiento de la persona no sea producto de la casualidad.
 
En este libro también se presenta al Large Allen Cognitive Level Test (LACL) (Allen, Kehrberg, & Burns, 1992; Kehrberg, et al., 1992). El LACL fue desarrollado por Kehrberg y asociados en la Minnesota Veterans Administration Hospital, su finalidad era mejorar la fiabilidad de las puntuaciones de aquellas personas que presentaban disminución de la agudeza visual (estas son las explicaciones más comunes para cuando los pacientes cometen errores) y disminución de la función de la mano. No obstante aceptar la necesidad de seguir investigando sobre la relación que existe entre el ACL y el LACL, Allen y sus colegas reconocieron oficialmente el tamaño original, el ACL, y uno de mayor tamaño, el LACL, como dos formas de evaluación del cribado (Allen, Earhart & Blue, 1992).
 
Si bien los autores de las evaluaciones descritas en los párrafos anteriores, con el correr de los años y con el curso de las investigaciones han debido modificar sus protocolos de puntuación para dar cuenta del agregado de los modos de desempeño a la escala de Allen, estas modificaciones no fueron universalmente aceptada (Levy y Burns, 2005) . 
 
Las descripciones realizadas sobre las habilidades en los modos de desempeño, orientaron el análisis de la actividad utilizados por Allen y Earhart, para obtener la primera edición del módulo de diagnóstico de Allen (ADM), y un grupo de 24 tareas de arte con estandarizaciones materiales y protocolos de administración (Earhart, Allen & Blue, 1993) . El objetivo de las tareas del ADM era proporcionar a los profesionales evaluaciones del desempeño más confiables que permitiera además verificar las puntuaciones obtenidas a partir del test ACL-90. Las tareas de arte propuestas por estos autores, prevén oportunidades para que las personas que procesan una nueva información mientras resuelven problemas significativos que se les presentan, puedan dar por concluido los proyectos llevados a cabo con un uso funcional.
 
En el desarrollo de la teoría y a lo largo de sus investigaciones, quedó demostrado que los comportamientos observados sobre los pacientes durante la administración del ACL, LACL, y las evaluaciones del ADM demuestran las habilidades de desempeño en relación a las capacidades de procesamiento cognitivo globales básicas. En efecto, estas demostraciones provocaron que los profesionales se dieran cuenta de que el ACL es la evaluación más adecuada para su uso con personas con funcionamiento en los modos de desempeño 3,0 a 5,8 en la escala de Allen. 
 
Es necesario aclarar que si bien los niveles cognitivos son seis (6): (1) reflejo, (2) movimiento, (3) acciones repetitivas, (4) producto final, (5) variaciones y (6) pensamiento abstracto, el ACL solo se utiliza para los niveles de 3,0 a 5,8, al darse de cuenta de la existencia de un vacío teórico debido a que los pacientes según su patología tienen funcionamiento en distintos niveles, Tina Blue diseñó el kit de estimulación sensorial (Blue, 1995)  para evaluar e intervenir a personas con serios problemas cognitivos generales descrito por los modos de desempeño de 1,0 a 3,2 también relacionado con la escala de Allen, estos kits diseñados por Tina Blue son encontrados frecuentemente en áreas geriátricas y en las de rehabilitación física.
 
Una cuarta y penúltima versión de la evaluación del cribado, es el Allen Cognitive Level Screen -2000 (ACLS-2000) esta fue presentada en la Allen Conference, Inc (Allen Cognitive Levels) , por Allen y sus colaboradores en el mes de marzo del 2000. Esta revisión del ACL dio como resultado una simplificación de la puntuación de los criterios, eliminando los números impares y afianzando las puntuaciones de las observaciones, debido a que teóricamente es más compatible con los números pares y se basa en las intervenciones de esta única fuente de información. 
 
En este sentido y como consecuencia de las constantes revisiones, el término "screen" del ACL reemplaza al vocablo "test", destacando la importancia de la validación de los "puntajes de cribado" más cualificados en relación a las observaciones de comportamiento y otras evaluaciones de desempeño funcional, tales como el de ADM y el RTI-E. por consiguiente, tanto el ACLS-90 y el ACLS-2000 incluyen el término "cribado", como parte de la denominación oficial.
 
Desde sus inicios, este modelo ha estado fundamentado sobre las observaciones que los profesionales refieren acerca del comportamiento de los pacientes, como también en su desempeño. El modelo y sus herramientas de evaluación son utilizados por aquellos terapeutas que pretenden dar respuesta a la necesidad de dar una mejor calidad de vida a esta población psiquiátrica, no obstante esto, también incursionan con este modelo en una variedad de áreas de práctica tales como salud mental,  atención geriátrica y rehabilitación física. 
 
En condiciones estables o post-agudas, los terapeutas deben emplear un análisis detallado de actividades relacionadas con los modos de desempeño, detectando como una persona presta atención a aquellas actividades significativas que la persona desea llevar a cabo, y que demandan el desempeño motor y verbal, enfatizando en los objetivos de intervención relacionados con la capacidad  actual. 
 
Para aquellas personas que presentan deterioros cognitivos progresivos de sus funciones, los terapeutas pueden recomendar actividades significativas para ayudarlos a mantener la capacidad actual, la protección tanto personal como de terceros, reduciendo la carga del cuidado de la familia y de los cuidadores. Hay que destacar además que la utilización de este modelo, permite incrementar la capacidad de comprensión acerca la "mejor capacidad para funcionar" del paciente. 
 
Con el transcurso del tiempo, el cribado del ACL ha evolucionado en respuesta a la experiencia clínica, en relación al desarrollo de nuevas teorías y a la investigación cualitativa como cuantitativa que se realizan constantemente, por lo que es necesario que se sigan produciendo mejoras en el modelo y en el cribado, de igual modo para aquellas investigaciones, introduciendo críticas académicas que le permitan establecer empíricamente la relevancia continua del modelo de la discapacidad cognitiva para aquellas personas que presentan discapacidades físicas y cognitivas.
 
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