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Anamnesis o historia clínica audiológica para adultos y niños. (Parte III)

Una historia de caso completa es que la interacción con los sujetos puede revelar información sustancial acerca de su salud y de las habilidades comunicativas, con lo cual el audiólogo puede orientarse acerca de las estrategias apropiadas de evaluación 

Ramiro Campos | 1/05/2015

HISTORIA CLINICA AUDIOLOGICA 
(Adultos)

1. ANTECEDENTES PERSONALES
Nombre completo: _________________________________________________________ 
Edad cronológica: _______________  Fecha de nacimiento: ________________________ 
C.I.D.: _____________ Nacionalidad _________________ No. S.S.: ________________
Estado civil:  Soltero  Casado    Ocupación: _______________ Lugar: _____________
Teléfono: ___________________ Correo electrónico: _____________________________
Sexo:     Hombre     Mujer     
Dirección: ________________ Distrito: __________________ Provincia: _____________
Motivo de referencia: __________________________ Referido por: _________________

2. MOTIVO DE LA CONSULTA: 
___________________________________________________________________________

3. PREGUNTAS AL EVALUADO.

¿Cuando fue la  última vez que visito un audiologo?
___________________________________________________________________________

¿Se encuentra expuesto a ruido excesivo por largos periodos de tiempo? ¿Cuánto tiempo y en qué lugar (trabajo, universidad, etc.)?
___________________________________________________________________________

¿Tiene antecedentes familiares  de hipoacusia o sordera?
___________________________________________________________________________

¿Utiliza  algún medicamento de uso prolongado? (Nombre del medicamento)
___________________________________________________________________________

¿Notas algún zumbido (tinnitus) o ruidos en los oídos?       Si     No
En caso afirmativo, ¿Qué oído? ¿Derecho o Izquierda? ¿Con qué frecuencia? ¿Es molesto Si o No?
Por favor, describa:
___________________________________________________________________________

¿Presenta problemas de equilibrio? 
___________________________________________________________________________

¿Cuándo es más notorio el problema? 
___________________________________________________________________________

3. SIGNOS FISICOS/FISIOLOGICOS:

OBSERVACION                                                                                                                                            
•Oído normal                                                     •    Oído con anotia                                                               
•    Oído con microtia                                                            
•    Tapón de cera                                                               
•    Algún tipo de trauma                                                      

PRESENTA
•    Otalgia                                                                              
•    Otorrea 
•    Acufenos  
•    Antecedentes O.R.L. 

OTROS ANTECEDENTES
•    Alguna enfermedad de riesgo auditivo durante la infancia 
Intervención quirúrgica 
Patología auditiva

2. SIGNOS LINGUISTICOS

OBSERVACIONES                                                                                  
•    deficiencias de articulación, léxico, y estructuración.                            
•    Alteraciones del ritmo del habla, timbre de la voz (ronco, monótono y nasalizaciones.
•    Utilización en mayor o menor medida de gestos y signos
•    Anomalías en la fonación, ritmo irregular. Los movimientos laríngeos son anormales (El tono sube y baja).                                                                                


3. SIGNOS INTERACCIONALES
PRESENTA                                                                                          
•    Aislamiento social                                                                                   
•    Retraimiento                                                                                         
•    Problemas de atención                                                                             
•    Mala estructuración de interacciones sociales y comunicativas                 
OBSERVACIONES:

SIGNOS PSICOSOCIALES:

SE OBSERVAN
Pobre opinión de sí mismo                                                                                       
Bajo autoconcepto                                                                                                     
Baja autoestima
*Atribuciones globales e internas antes acontecimientos no exitosos. (Se culpa a sí mismo por la discapacidad).                                                                                                        
*en caso de presentarla.

SIGNOS SENSOPERCEPTIVOS: 

RELATO DEL PACIENTE ENCUANTO A SU PERCEPCIÓN AUDITIVA (BREVE):

OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LA ENTREVISTA:

Conductas   motrices
Cognición
Habilidades visuales

A b i e r t o
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