Nivel 2 acciones posturales 

Activo
Atención 
 
 

Figura 3. Nivel 2.

Acciones posturales.

La atención es capturada por las señales propioceptivas. Si este movimiento es mostrado sin tener en cuenta el contexto social, puede parecer peculiar.
 
Las señales sensoriales que captan la atención en el nivel 2 son propioceptivas. Las personas en este nivel atienden los movimientos de sus propios músculos y las articulaciones. También observan los movimientos para  mantener su atención, una parte del cuerpo se mueve, y los movimientos se repiten intencionalmente (fig 3). Se deben observar y tener cuidado con los objetos materiales tales como ropa y muebles que entren en contacto con el cuerpo o que restringen el rango de movimiento. 

Acciones motoras

Las acciones espontáneas observadas, son acciones posturales como flexionar y estirar el cuerpo y/o el ritmo, los movimientos bruscos del cuerpo pueden ser iniciados por casualidad, pero parece que ocurre sin ninguna razón en particular, o pueden estar en respuesta a alguna clave interna.

Figura 4. Nivel 2.

Imitación de un movimiento grosero del cuerpo. La imitación es una aproximación del movimiento demostrado.
 

La forma más simple de la imitación es realmente a la inversa de la comprensión habitual del término que uno quiere comunicar, en este caso los pacientes pueden reconocer sus propias acciones cuando son imitados por  otros. Algunos pacientes, especialmente aquellos con demencia, pueden tener problemas para iniciar un movimiento, el terapeuta puede guiarlos a través de la primera parte del movimiento para ver si presenta facilidad para la imitación. Las aproximaciones de la acción postural demostrada por un terapeuta puede esperar, lo que es importante tener en cuenta es que el paciente está asistiendo a una manifestación y trata de repetir la acción (fig.4). En la selección de una acción, el terapeuta debe considerar la cantidad de coordinación y el equilibrio necesario, como por ejemplo de aquellos saltos obviamente que requieran la coordinación de las cuatro extremidades que son mucho más difíciles de flexionar como si fuera a tocar los dedos del pie.

Los ejercicios que se puede hacer con movimientos son los brazos en posición vertical, la cintura y el cuello. Estos ejercicios son o pueden ser para tratar de mover una parte del cuerpo a la vez, pero en algunos casos el paciente puede negarse para realizar los ejercicios en el suelo.

El terapeuta puede acompañar con una directiva demostrada con palabras. Los verbos y pronombres parecen ser los más significativos: tales como "Mira", "Mírame", "pruébalo". Las palabras seleccionadas para las oraciones deben ser sencillas y cortas.

Conocimiento consciente 

La sensación física provoca mover la posición del cuerpo en el espacio. El proceso de auto-regulación puede ser iniciado por una conexión entre una señal somatosensorial y una acción postural, con el propósito de avanzar para que el paciente se sienta bien. El movimiento puede ser sostenido hasta experimentar una sensación de incomodidad, que puede estar influenciado por la resistencia física del individuo. Las acciones posturales parecen orientar a los pacientes. La atención por lo general puede ser sostenida de 5 a 10 minutos.

Limitaciones 
Atención 

El conocimiento del entorno externo no se extiende más allá de los límites de los movimientos del cuerpo. Las posturas, los gestos, y el ritmo se hacen en respuesta a los estímulos internos que le hacen sentirse bien, no considera su apariencia hacia los demás en el entorno externo. Distrae la atención fácilmente por los movimientos de los demás, por sus propios movimientos, y por la música. Los objetos materiales y las personas sólo se dan cuenta de manera transitoria.

Acciones motoras 

Las acciones espontáneas posturales características de este nivel, frecuentemente parecen no tener sentido. Los gestos, el mirar las partes del cuerpo, los movimientos de los dedos, y las acciones de auto-mutilación, incluso puede parecer extraño. La capacidad de una persona para imitar una directiva demostrada está restringida por los movimientos groseros del cuerpo, y otras manifestaciones e instrucciones verbales que se ignoran.

Conocimiento consciente 

Las sensaciones parecen estar limitadas a los reconocimientos subliminales del nivel 1 y las sensaciones físicas de posición en el espacio y el movimiento. Hay una falta de consideración de las señales externas que pueden actuar como una de las causas que intervienen en una relación de causa y efecto.

Hay una incapacidad para cumplir con las instrucciones de otras personas o las cualidades de los objetos materiales.

Los movimientos son lentos pero por lo general con una calidad lenta, gran parte del día se la pasa sentado de brazos cruzados mirando programas de televisión o el espacio. Los recuerdos de los eventos pasados son casi impalpables para las personas que no comparten los recuerdos. No esta considerada la planificación a futuro.

La restricción cognitiva más importante, es que en este nivel las personas no son conscientes del efecto que sus acciones tienen sobre los objetos o de otras personas, en su lugar, la atención se dirige a las partes de sus cuerpos. La gran ventaja es que estas personas son capaces de organizar sus acciones para imitar las acciones posturales.

 

Nivel 3 acciones manuales 

Activo 
Atención 

La atención se desplaza desde el yo interno al medio ambiente externo. Las señales que captan la atención son táctiles. Los objetos físicos en el entorno externo indican una acción motora, como por ejemplo, una pelota en movimiento o no que capta su atención, esta se dirige también a las superficies exteriores de los objetos, los pacientes pueden frotar, acariciar, o hacer una inspección visual de estas superficies con gran detalle, incluso cuando manipulan los objetos comunes.

Acciones motoras 

Figura 5. Nivel 3.

Acciones manuales.

Acción repetitiva. La acción puede parecerse a un movimiento familiar, como se observa en esta ilustración. Otras acciones pueden referirse a un sentido personal de bienestar físico.
 

Una acción manual puede ser iniciada por otra persona mediante la demostración del movimiento. Para la imitación en aquellos pacientes con apraxia, se puede realizar mediante la colocación de un objeto (por ejemplo, una barra de jabón) en las manos de los pacientes e iniciar un movimiento asociado (lavado de las mismas). La mayoría de las personas evaluadas en este nivel pueden imitar una acción demostrada. Ejemplos muy prácticos para llevar a cabo, pueden ser realizar tareas con una sola acción  repetitiva como: un collar de cuentas,  pelar zanahorias, doblar la ropa de cama, y lavar de las tablas donde se corta la carne o vegetales. Las palabras que se acompañan deben estar limitadas a los nombres simples y los verbos en frases cortas.

Figura 6. Nivel 3.

La toma de conciencia acerca de la posibilidad de un objeto familiar, puede provocar una acción familiar. La sensibilidad al observar su bandera estimula la colocación de su mano sobre el pecho.
 
En este nivel las acciones manuales mantienen las acciones repetitivas, ejemplo de ello es cuando un modelo de acción se lleva a cabo y se repite varias veces, como cuando se hace rebotar una pelota sobre una pared y en el suelo y este la captura varias veces. Obviamente las secuencias motoras gruesas que se hacen por turnos o cuando se pasan la pelota alrededor de un círculo por el cuerpo se notan. (en oportunidades los pacientes que funcionan en el nivel 2 hacen rebotar una pelota, pero no siguen esas secuencias.) La acción repetitiva se puede continuar hasta que los pasos obvios han sido alcanzados. Por ejemplo, un proyecto de artesanía se mantendrá hasta que terminen los suministros o se quede sin espacio. La intensa concentración en acciones aparentemente monótonas puede ser observada (Fig. 6.).

Conocimiento consciente 

Los objetos materiales son manipulados ya que las propiedades son interesantes para el paciente, ocasionalmente acarician los objetos de una manera que parece muy particular para aquellos observadores externos. Tanto las caricias, los golpes, moler o picar, retorcer, dejar caer o tocar un objeto sin ningún motivo aparente más allá del interés en la conexión de una acción manual a un objeto material, y aquellas acciones ruidosas o destructivas pueden ser molestos para los cuidadores.

Las señales táctiles y manuales producen la sensación de tocar. Los sentimientos relacionados pueden incluir: peso, presión y temperatura. El sentido del tacto se puede evaluar con pruebas estereognósicas. Para una mejor comprensión, la estereognosis es la facultad de percibir la forma y naturaleza de los objetos por el tacto, esta evaluación puede ser realizada por una persona mediante un objeto común, como una llave o una moneda, pidiéndole que lo identifiquen sin mirarlo, algunas evaluaciones pueden ser realizadas también colocando objetos dentro de una caja semi-cerrada y solicitarle al paciente que introduzca la mano dentro de ella, la persona debe sentir el objeto y extraer una conclusión acerca de lo que es, en base a experiencias pasadas con el objeto. La estereognosis es una forma de pensamiento que se basa en una conexión entre la capacidad sensorial relacionada con el recuerdo mediante el tacto (clave) y una acción manual (sensación de la llave). Esta conexión debe hacerse en el nivel 3.

En este nivel la persona se da cuenta de las relaciones de causa y efecto, como también de las conexiones entre una señal táctil y una acción manual. La señal táctil es producida por un objeto que es externo al organismo, para esto hay que pensar que es necesario entender al objeto como algo separado de uno mismo. La separación entre la persona y el objeto, se basa en señales táctiles y acciones manuales. La acción puede producir un efecto del azar, en el entorno externo y se puede repetir siempre y cuando el efecto sea interesante.

La capacidad de atención en este nivel se mide en módulos de media hora, con cierta variabilidad en función del diagnóstico y otras diferencias individuales. Algunos recuerdos de las experiencias de trabajo anteriores pueden ser obtenidos y están relacionados con acciones manuales presentes.

Limitaciones 
Atención 

El conocimiento de los objetos materiales se limita a estímulos táctiles, visuales y auditivas que no parecen tener mucho sentido. La atención se limita a lo que se puede tocar y manipular.

Acciones motoras 

Las acciones espontáneas repetitivas pueden parecer monótonas, tontas, idiosincrásicas, y sin propósito aparente.
De acuerdo a las normas ordinarias de conducta de aquellos pacientes que funcionan en el nivel 3, pueden ser inapropiadas e impredecibles, como por ejemplo usar la cuchara para tomar sopa y colocarla en una pecera, comer plantas de la casa, reordenar las pertenencias personales de otras personas, descolgar el teléfono cada vez que camina cerca de el, o llevarse todos los ceniceros. Las acciones manuales no son el objetivo directo, y las personas  que funcionan en este nivel frecuentemente se encuentran sorprendidas de ver que han completado un proyecto. Las únicas acciones que van a imitar son manipulaciones concretas de los objetos materiales, y de a una acción a la vez. El repertorio de las acciones que cumplen estos criterios, es bastante restringido. La calidad de estas acciones por lo general es pobre, debido a que las acciones no están conectadas a una meta.

Conocimiento consciente 

En este nivel las personas no conectan sus acciones manuales para que un objetivo sea útil. Su comprensión del medio ambiente extemo se limita a sus propias acciones sobre los objetos, la causa y efecto son frecuentemente ignorados o malinterpretados, esta actitud toma la forma de pensamiento mágico, es decir creer que sus acciones causan un efecto que es en realidad, el resultado de otras causas que no tienen en cuenta (por ejemplo, si pisan con el pie pueden encender el televisor) socialmente a estas personas dado que parecen ser bastante egocéntricas, están interesados en sus acciones motrices propias y no son capaces de considerar un gran número de puntos de vista externos.

Las acciones motrices son lentas, vulgarmente como si se movieran a paso de tortuga: se observan despistes de los objetos materiales, es decir andar detrás de los demás sin prisa, pasarse de largo por la sala de estar, incluso cuando se lo anima a moverse más rápido. La excepción es cuando la persona esta hiperactiva, pero distraída, las acciones motrices de este tipo de pacientes son rápidas, pero su rendimiento funcional es más lento debido a su distracción.

La desorientación de lugar o espacio, puede estar presente. Con respecto a la desorientación en el lugar, este se evalúa pidiendo a los pacientes que identifiquen su ubicación actual en un entorno institucional, como por ejemplo en un hospital psiquiátrico. En tanto la desorientación en el espacio puede ser evaluada mediante la observación de los pacientes, los movimientos dentro del marco institucional, como la búsqueda de sus habitaciones, el baño, o el profesional. Se cree que la desorientación es un diagnóstico específico, pero puede estar más relacionado con el grado de discapacidad. Según Allen, la experiencia clínica sugiere que una desorientación en el espacio, tiene importantes implicaciones funcionales con respecto a la discapacidad cognitiva.

Mientras el paciente camine no es señal de que este limitado físicamente, pero puede que si este cognitivamente restringido. Los pacientes desorientados se pierden y en el hospital tienen problemas para recordar donde se encuentran su dormitorio, baño, sala, y el terapeuta. Las personas activas tienden a caminar y perderse, en tanto algunas se adaptan siguiendo el ejemplo de otras personas, aunque con frecuencia en el lugar equivocado. Pueden ser necesarias mantener las puertas cerradas para protegerlos de que se pierdan por desorientación. Las abrazaderas similares a las detectoras de robo, generan una alarma en las puertas y estas se pueden conectar a una prenda de vestir para aquellas personas que deambulan por la institución, de modo tal que los cuidadores pueden ser alertados si el paciente sale de un área protegida.

La capacidad de atención, parece estar definida por la longitud del tiempo en el cual una acción repetitiva puede ser realizada. Los factores externos tales como la fatiga física, la falta de espacio, o quedarse sin suministros parecen influir en la duración de la atención. El lapso de atención es corto, y la atención se desvía fácilmente por otros estímulos táctiles que se encuentran en el medio ambiente.
Los recuerdos de aquellos hechos ocurridos el pasado son con frecuencia imprecisos en relación a otros que no comparten su relato. La información de los recuerdos puede ser mal interpretados o interpretables. Algunos reportes implican una confabulación, es decir, los pacientes utilizan los hechos pasados para llenar los vacíos que hay en su memoria en un intento por dar un informe organizado. Por lo tanto los recuerdos del pasado no son confiables. Una historia de vida no se puede organizar en un período de tiempo significativo. El futuro no se considera o se considera poco realista. La conciencia del tiempo se limita solamente a un interés en el aquí y ahora.

La principal limitación es que las acciones de los pacientes son lentas y no tienen sentido a menos que sean dirigidos por otra persona. La gran ventaja es que los pacientes se dan cuenta del efecto que sus acciones tienen en el manual de señales táctiles y repiten la operación.

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