Nivel 4 – Acciones dirigidas hacia una meta

Activo
Atención

Fig. 7.  Nivel 4.

Acciones dirigidas hacia una meta.

Una señal claramente visible. Esta cafetera es una invitación para tomar una taza de café, pero todos los suministros necesarios deben estar visibles. Como regla general, las personas en el nivel 4 no van a la heladera o nevera para encontrar la crema, que esta aparenta estar "oculta".
 

Las señales motoras visuales que capturan la atención en este nivel son claramente visibles (Fig. 7.). El color y la forma parecen predominar, los objetos de dos dimensiones parecen dar señales más claras que los objetos tridimensionales. Una muestra de un proyecto captura su atención, la muestra se concreta cuando con frecuencia se quiere hacer una réplica exacta de la misma. También prestará atención a otras distinciones sorprendentemente visibles, como arriba o abajo, derecha o izquierda, delante o detrás, el número, vertical u horizontal, y la cantidad. La atención se dirige hacia una señal a la vez. Las preguntas que pueden hacer son: ¿Es esto suficiente liso? ¿Esto esta suficiente manchado? Estos interrogantes nos indican que son conscientes de los efectos de sus acciones que están implícitas en las preguntas y son concientes de un objetivo previsto.

Acciones motoras

Las acciones espontáneas son el objetivo que movilizan en este nivel, algunas acciones manuales familiares pueden ser utilizadas para lograr el objetivo. Las personas de forma espontánea pueden llevar a cabo tareas familiares que no implican nuevas instrucciones, como por ejemplo, tejer cuadrados como los hacen las abuelitas, sin hacer referencia a un patrón se dan cuenta de los errores visibles en el desempeño de tareas y pueden buscar ayuda para corregirlos.

Figura 8. Nivel 4. 

Se requiere de una demostración visible. El terapeuta muestra la cantidad de masa para verter en cada molde. Cuando se le da una directiva verbal tal como “medio lleno”  suele confundirlo.
 

Las personas pueden imitar una directiva demostrada de a un paso a la vez. Las instrucciones deben ser claramente visibles y los objetos que cubren las cosas, como el papel carbón, son confusas. Pueden imitar una acción que implica una relación entre dos objetos, si esto puede fácilmente asimilarlo. Las palabras que describen estas acciones, por ejemplo, "mover la imagen un poco dentro en la madera para hacer un cuadro," pueden acompañar a esta manifestación relacionadas entre dos objetos que se utilizan para guiar los movimientos, como en el movimiento de la imagen, pero la atención del mismo no podrán ser sostenido a través de varios movimientos, como en la correcta separación de los azulejos. Por lo general la gente tiene que demostrar lo que debe hacer, y rara vez puede seguir una directiva si no se le habla con una demostración. Los que hablan un idioma extranjero por lo general puede seguir una demostración sin dirección verbal (Fig. 8.).

Conocimiento consciente 

Para lograr imitar una meta dirigida, una acción debe cumplir con el procedimiento demostrado. Las personas deben cumplir con un procedimiento típico para alcanzar una meta. Para aquellas señales sensoriales que son bien atendidas, no es necesario proporcionar tanta información, son cosas que la persona puede ver y tocar. Las señales palpables y visibles se conocen como señales tangibles. Las acciones motrices son intencionales y por lo tanto significativas. El comportamiento con propósitos útiles es un término común de terapia ocupacional, y además esta introducido en el continuum de los niveles cognitivos fundamentalmente en este nivel.

La observación es una sensación, aunque parece ser una simple declaración es muy importante. Si en este nivel los pacientes pueden ver la propiedad de un objeto, esta habilidad puede ser utilizada si las propiedades de los objetos materiales deben ser atendidas para que sean visibles. En el nivel 4 ver es creer. La relación causa-efecto establecida, conecta una señal visual sorprendente a una meta manual. Pueden ser entendidas el efecto visible en cadena de la causa y efecto. Esto se aplica a la conducta social, de este modo, pueden ser entendidas las reglas visibles de la conducta (por ejemplo, cuando las camisas abotonadas están correctas). 

Tanto el proceso de hacer una tarea y la meta alcanzada, son verificados por un examen visual de un proyecto terminado. Durante el proceso de una muestra completa se guía el comportamiento. Después de que un proyecto se haya completado estas personas pueden verificar los resultados de sus acciones comparando su proyecto con la muestra. La comparación visual verifica la idea de que sus  acciones motoras han sido dirigidas hacia el logro de un objetivo deseado.

Un objetivo orienta a las personas acerca de lo que hayan hecho y que tienen que hacer a continuación, los comportamientos que interfieran con un propósito visible puede ser auto-inhibido. Varias acciones familiares pueden ser una parte de los pasos del procedimiento de trabajo, con un conocimiento de cómo varios tipos de acciones motoras se combinan para completar la tarea deseada.

El ritmo es más lento en el nivel 4. Muchas personas parecen funcionar de una manera pausada o desacelerada. No hay prisa por llegar a la meta. Para otros, el proceso es deliberado e intenso, pero el ritmo para alcanzar la meta sigue siendo lento. La distracción en el nivel 4 se caracteriza por la reanudación de las acciones motrices auto-dirigidas necesarias después de una interrupción. Estas diferencias entre los pacientes parecen estar relacionados con los síntomas de diagnóstico de enfermedades psiquiátricas.

En este nivel las señales visuales y acciones dirigidas a un objetivo marcan el paso del tiempo. La gente nota un patrón regular de los acontecimientos y las expectativas básicas de la noción de que estos patrones seguirán las acciones de otras personas, al establecer secuencias de rutina y los horarios, estos  son notados y utilizados para anticipar eventos futuros.

La conciencia del tiempo se extiende hasta la terminación de una tarea, pero la atención por lo general no se extiende más allá de una hora. En este nivel los pacientes suelen estar orientados con respecto a fechas, lugar y personas, con la posible excepción de dar una fecha exacta. En este nivel, las fechas son importantes para que el individuo las recuerde, pero no pueden saber la fecha de hoy. La fecha no puede ser una buena medida de orientación. Por  ejemplo, con frecuencia tienen que verificar la fecha para poder escribir un cheque. El día de la semana puede ser una mejor medida de orientación temporal. Los recuerdos sobre el pasado de las acciones dirigidas a una meta se pueden describir con coherencia.

Limitación
Atención  

La toma de conciencia de los objetos materiales se limita a las señales palpables. Su dependencia visual para entender la realidad puede ser observada cuando se detecta dificultad en las personas, puede ocurrir también que en el encuentro con los objetos familiares cubran las cosas con papel, como los armarios para almacenamiento, las juntas de las cerámicas pueden ser cubiertas hasta el fondo, en el interior o en el reverso. Con respecto a las relaciones sostenidas entre las propiedades perceptibles de los objetos, existen algunos problemas dado que superponen los bordes de dos objetos o dejan un espacio vacío entre ellos. El color y forma parecen ser las señales visuales más llamativas. La atención se restringe aún más de a una señal a la vez, no pueden considerar dos señales al mismo tiempo. La diferencia entre los niveles 3, 4 y 5 se ve influenciada por la atención de estas limitaciones.

La realización de un mosaico o azulejo muestra la diferencia. En el nivel 3, los pacientes están interesados en la acción manual en lo que refiere a la forma de colocación de los azulejos, generalmente se colocan en filas hasta que se quede sin espacio, pero no se presta atención al color de los azulejos. Si se les entrega una mezcla de colores, se produce un patrón aleatorio de colores que generalmente se produce porque no hay criterios de selección de color para  utilizar. La ubicación de los azulejos en la parte superior de una pila o el que esta más cercano al paciente, determina cual es qué el se utiliza En este nivel, los pacientes prestan atención en relación al color de los azulejos y por lo general prefieren un tablero de ajedrez. En principio no se presta atención al espacio entre los azulejos o al ajuste general dentro del espacio de trabajo, aunque más tarde los ajustes suelen ser necesarios. Se pude utilizar muy poco o mucho pegamento. Tanto el espaciado, encolado, y la colocación requieren la atención de las relaciones entre las propiedades visuales de los objetos. Las señales relacionadas con esto son atendidas en el nivel 5. Las limitaciones de atención tienen errores en el desempeño de tareas que se pueden utilizar para diferenciar entre los niveles cognitivos.

El uso de una muestra para identificar un objetivo concreto, es decir que las personas en este nivel prefieren hacer una coincidencia exacta de la muestra en relación a lo que ven. La razón de esto puede ser debido a que carecen de las habilidades de alto nivel, necesarios para imaginar los cambios de un color diferente, el tamaño o forma en que se realice en un proyecto.

La dependencia de las señales visuales influye en la selección del objetivo. La selección se limita a lo que ven. Terapia Ocupacional con frecuencia tiene distintas muestras que contiene los proyectos para que los pacientes puedan llevarlos a cabo. Otras relaciones visuales, como fotografías o dibujos, parecen causar confusión en el nivel 4. Las discusiones verbales acerca de las posibles metas son aún más problemáticas. Los objetivos determinados de los pacientes parecen estar restringidas a las actividades y al diseño de otras personas que para ellos. Es raro que otros objetivos sean solicitados o realizados.

Si los materiales físicos requieren de la comprensión de la relación entre los objetos, la persona tiene que decir exactamente qué hacer. Por ejemplo, en la técnica del decoupage el individuo no puede extender el pegamento guardando distancia sobre el borde de la imagen, o cuando la imagen se coloca entre los bordes de madera pero estos sobresalen de la madera. El problema con el pegamento no es evidente. En el nivel 4 la gente no saca conclusiones sobre la causa de un problema que no pueden verlas. Se debe mostrar cuál es la causa del problema. La relación debe ser concreta y debe ser señalado. No entiende cuando le explican las relaciones abstractas.

 

Acciones motoras

En este nivel las acciones espontáneas son objetivos dirigidos y se limitan a objetos palpables en el medio ambiente. Es una pequeña iniciativa que toman para poner fin a los objetos que no se puede ver o para sugerir un nuevo objetivo a menos que una muestra visible este presente (Fig. 9). 

Figura 9. Nivel 4.

Las personas suelen no darse cuenta de señales que están parcialmente ocultas, como por ejemplo los zapatos que están debajo de la cama y no son visibles a menos que se inclinen para verlos. La acción se realiza porque cree que podría estar allí. En este nivel no puede generar una hipótesis, debido a que es el requisito previo para la conducta de búsqueda.
 

Las personas se limitan a las metas y a los objetos situados en su entorno por otras personas. Las acciones espontáneas de las personas están restringidos por otro factor: No tienen la capacidad para inventar nuevas acciones motoras. Se limitan a las acciones motoras familiares. Las tareas que requieren el aprendizaje no se pueden hacer de forma independiente.

La imitación esta también restringida a las acciones que son palpables, y las acciones preferidas son repeticiones de acciones familiares. 

Figura 2-11. Nivel 4.

No darse cuenta de las señales parcialmente ocultas. La imagen de este hombre representa la falta de atención a las señales que no son claramente visibles, como por ejemplo: No se ha afeitado debajo de la barbilla o mentón, no se ha peinado la parte posterior de la cabeza, haberse escondido o arreglado la parte lateral de su camisa, o no se ha preocupado por usar una camisa que está sucia.
 

Desafortunadamente, muchas de las tareas implican numerosas propiedades abstractas no palpables y relacionadas entre sí. La incapacidad para dar cuenta de estas señales hace que ocurran numerosos errores (Fig. 10.). 

Es importante tener en cuenta que la gente en este nivel no puede corregir muchos errores, aún cuando la solución les sea demostrada. Puede que ocurran dos cosas a) que deje de funcionar, o b) repetir la acción motora que estaba mal la primera vez. Su éxito en el seguimiento de una demostración acerca de cómo corregir un error se ve influenciada por la visibilidad de la corrección. Las correcciones obvias pueden ser imitadas, pero cuando son simbólicas no pueden hacerlo. Como resultado, los terapeutas pierden tiempo en corregir dada la gran cantidad de errores que estas personas cometen, porque son incapaces de ver cómo lo hacen ellos mismos.

Las demostraciones se siguen de a un paso por vez. Si ocurre que son demostradas dos acciones motoras a la vez, estas no se conservan, por lo que el paciente hará la primera y luego se detendrá para preguntar: ¿Qué debo hacer a continuación? En este nivel las personas son conscientes de que debe haber un paso más, porque el objetivo no se ha logrado y porque su proyecto no se parece a la muestra. Los pacientes imitan la demostración para lograr el objetivo, pero no tienen la capacidad de explorar la relación entre dos pasos.

Conocimiento consciente

El pensamiento se limita al cumplimiento de los procedimientos típicos. Las personas no exploran nuevas acciones motoras, y no dirigen su atención a las propiedades relacionadas con los objetos materiales. Se puede o no reconocer los errores cometidos en la realización de una tarea, y puede ser incapaz de corregir estos errores (Fig. 11.).
 

Figura 11. Nivel 4.

Los errores deben ser corregidos por el terapeuta. El problema en este ejemplo está claramente visible. Los azulejos no encajan en el salvamanteles o mantel individual. La corrección del problema depende de una relación o asociación concreta, es decir el espacio entre los azulejos. En este nivel existe una gran variabilidad en la corrección de este problema: Algunas personas pueden corregir generalmente con dificultad, mientras que otros no pueden hacerlo.

Puede que ocurran errores difíciles por problemas de interpretación, especialmente cuando una persona dice: "quiero hacerlo de esa manera", o "No importa", es decir la persona está negando la existencia de un error. El terapeuta puede estar en la incómoda posición de tener que enfrentar un juicio de valor personal, en relación a la calidad de mano de obra que resulta de la falta de atención a las propiedades de los objetos relacionados. Suele ocurrir que sea inútil la discusión con estos pacientes, debido a que no tienen en cuenta las propiedades abstractas de los objetos materiales. Un problema similar y muy común es cuando estas personas niegan la existencia de su discapacidad.

Numerosas actividades de la vida diaria (AVD) requieren la atención entre la relación de las señales concretas y abstractas. Es importante destacar que es necesario mejorar nuestra comprensión acerca de las dificultades que las personas con discapacidad cognitiva tienen con estas señales.

El comportamiento social de las personas que funcionan en este nivel también está influenciado por las conexiones entre sus acciones dirigidas a un objetivo y a las señales visibles. Las reglas de conducta que se siguen se limitan a los pacientes que pretenden un objetivo y debe ser aparentemente visible. Las reglas sutiles y los objetivos de los demás son por lo general desatendidos (Fig. 12). El propósito de su objetivos motores está ligado al aquí y ahora, aunque todavía tiene una calidad egocéntrica.

Figura 12. Nivel 4.

Falta de visión de las metas de los demás. 

Estos pacientes están esperando pasar por una puerta cerrada y no consideran la idea de que pueden estar bloqueando el camino de la terapeuta, dado que es quién tiene la llave.
 

La capacidad de atención, se mide en términos de horas, y se limita al aquí y ahora de un objetivo inmediato. Las personas prefieren proyectos rápidos, por lo general aquellas tareas que se pueden completar en una sola sesión programada para una hora aproximadamente. Los proyectos que requieren de tres o más sesiones pueden ser rechazadas. Las acciones con un propósito que se limitan a las señales visuales son difíciles de mantener cuando la persona se separa de la señal visual. Por lo general los que están en este nivel  prefieren alcanzar la meta antes de tener que dejar el área de trabajo y por lo tanto esto limita para que realice tareas a corto plazo.

El reloj tiene una asociación relacionada con los objetivos inmediatos que son importantes para el individuo, por ejemplo, la hora del almuerzo, el tiempo para fumarse un cigarrillo, o el final de una jornada de trabajo. Es necesario tener en cuenta otros usos de los relojes y calendarios, sin embargo el reloj no proporciona información significativa, los profesionales deben compensar diciendo: "Es hora de limpiar ahora", o "Usted tiene 10 minutos para terminar la tarea." La gente en este nivel mira el reloj, pero el tiempo registrado no influye en el ritmo de su comportamiento.

Los recuerdos de sus historias de vida pueden ser desorganizados, mal interpretados, no se pueden interpretar, o son delirantes. Los déficits de memoria son actualmente pensados como un diagnóstico, pero una vez más el déficit puede ser una característica de la severidad de la discapacidad. Las Metas para el futuro, con frecuencia reflejan el estilo de vida del pasado. Cuando al paciente se le requieren las metas para el futuro frecuentemente son poco realistas

La principal limitación en estos pacientes en que no exploran nuevas acciones motoras y no dirigen su atención a las propiedades relacionadas con los objetos materiales. Los procedimientos para realizar nuevas acciones y metas deben ser inventadas por otros. La gran ventaja es que las acciones son dirigidas hacia una meta.

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