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Perfil Psicolingüístico en niños con TEL (Parte VI). Diseño metodológico

Se realizó una investigación observacional, descriptiva, y transversal  con el objetivo de describir el perfil psicolingüístico en niños con Trastorno  Específico  del  Lenguaje  que acudieron a la consulta de Logopedia y Foniatría del Hospital Pediátrico Docente Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos durante el período comprendido entre Enero-Diciembre del  2014.

DISEÑO METODOLÓGICO
Tipo de estudio: Se realizó una investigación observacional, descriptiva, y transversal  con el objetivo de describir el perfil psicolingüístico en niños con Trastorno  Específico  del  Lenguaje  que acudieron a la consulta de Logopedia y Foniatría del Hospital Pediátrico Docente Universitario “Paquito González Cueto” de Cienfuegos durante el período comprendido entre Enero-Diciembre del  2014.
Universo: Nuestro universo estuvo conformado por los 138 pacientes que acudieron a la consulta de Logopedia y Foniatría del Hospital Pediátrico Docente “Paquito González Cueto” con el diagnóstico de Retraso del lenguaje.

Muestra: Los 19 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión. 
Criterios de inclusión:
-Niños de 4 a 7 años de edad.
-Niños con el diagnóstico de Trastorno Específico del Lenguaje.
-Niños cuyos padres acepten participar en la investigación. 
Criterios de exclusión:
-Niños con diagnóstico de Retraso secundario del lenguaje y otros trastornos de la comunicación.
-Niños en los que no se puedan aplicar todas las pruebas por abandono de la consulta ya sea por salida del país, fallecimiento o cualquier otra causa.


Técnicas y procedimientos a emplear:

A todos los pacientes se les realizó el llenado de modelo de Historia Clínica Pediátrica (Anexo 1), pruebas del lenguaje y exámenes complementarios necesarios para descartar Retrasos secundarios.

Las pruebas de lenguaje que se aplicaron fueron la batería de Test estandarizados en nuestro país con lo cual obtuvimos la información del perfil comunicativo o lingüístico del niño en todas las áreas (PPDL-Prueba de Pesquisaje del Desarrollo del Lenguaje, IPP-Inventario de Primeras Palabras, Peabody-Prueba de Vocabulario por Imágenes, Prueba Cubana de Evaluación del Desarrollo del Lenguaje, Prueba de evaluación del lenguaje espontáneo y Análisis fonológico mediante listado de palabras en imágenes. 

La Prueba de Pesquisaje de Desarrollo del Lenguaje (PPDL) ,como su nombre lo indica es un instrumento de detección de los trastornos del lenguaje, que fue diseñada por  Coplan   en 1983, denominada ELM (Early Language Millestone) norteamericana y estandarizada por autores cubanos (Manzano, 1987), que tiene como ventajas que es de fácil y rápida aplicación (3 minutos), consiste en una entrevista a la madre, con muy pocos ítems de aplicación directa al niño, el rango de aplicación es desde el nacimiento hasta los 3 años de edad y es aplicable también en niños mayores de esa edad que funcionen por debajo de los 3 años, evalúa 3 áreas: auditiva expresiva, auditiva receptiva y visual, consta de 41 ítems en las 3 áreas, los cuales están representados en una barra horizontal en la que se marca el surgimiento de cada  ítems en los percentiles 25, 50, 75 y 90 según la edad. En cuanto a la calificación si el niño no vence un área que debería vencer por su edad, ya no vence la prueba, la cual se califica en vence o no vence.

El Inventario de Primeras Palabras (IPP) fue diseñado por Bates en 1978 denominado inventario Mc Arthur de desarrollo comunicativo y estandarizado en niños cubanos por manzano en 1987. Explora vocabulario activo cuantitativo y cualitativo, en un rango de edad de 1 a 3 años de edad, consta de una lista de 414 palabras divididas a su vez en 3 listas de 108 palabras cada una, equivalentes entre sí, de aplicación rápida (30 minutos), es una prueba referencial ya que se obtienen los datos por parte de los padres y permite aplicarla reiteradamente sin recurrir al mismo material de prueba. La calificación se obtiene sumando las palabras que el niño emplea adecuadamente y ese puntaje bruto se compara con la norma establecida ofreciéndose una edad de vocabulario expresivo.

Otra de las pruebas utilizadas es Peabody Picture Vocabulary Test (PPVT)  que fue diseñada por Dunn en 1965, estandarizada en hispanoparlantes en 1985, y estandarizada en niños cubanos en 1995 (Manzano), es una prueba muy útil en niños con dificultades graves en el lenguaje oral, pues no es necesario que el niño hable, lea o escriba para ser aplicada, evalúa vocabulario receptivo o auditivo, el rango de aplicación es de 2 y medio  a 17 y medio años de edad, consiste en 150 láminas con 4 figuras cada una en orden de complejidad creciente según avanza la edad, la duración de la prueba es de 15 a 20 minutos, obtenemos a través de la calificación (puntaje bruto: suma de las respuestas correctas), las normas por edad, por percentil o por puntuaciones típicas derivadas (CI), las normas por edad nos ofrece  la edad de vocabulario receptivo que tiene el niño según la edad , los percentiles se consideran normales entre 25 y 75 y las puntuaciones típicas derivadas se consideran normales de 85 a 115. Las tres evaluaciones son equivalentes entre sí, por lo que se puede calificar de la forma que desee el terapeuta.

La Prueba de Evaluación del Desarrollo del Lenguaje es otra de las pruebas de diagnóstico que aplicamos (López , 1994), es una prueba diseñada y aplicada en niños cubanos sanos, se aplica desde los 18 meses a los 5 años de edad, consiste en una batería heterogénea pues mide varias áreas del lenguaje: articulación, fluencia, sintaxis, uso de elementos gramaticales y semántica, (estas dos últimas áreas mide la expresión y la comprensión), así como indirectamente se observa la pragmática también,  existen criterios de referencia para cada aspecto, constituyendo así la calificación, es de gran utilidad pues nos permite diseñar estrategias de tratamiento según el área afectada.
La Prueba del Lenguaje Espontáneo a través del juego es una de las pruebas que nos permite observar el uso pragmático o social del lenguaje, la cual se puede aplicar a niños de cualquier edad. En las anteriores pruebas mencionadas esta área no es evaluable de una forma más directa como en esta; consiste en el análisis de una muestra del lenguaje  (alrededor de 50 enunciados) obtenida a través de una sesión de juego interactivo durante una hora, nos permite observar todas las áreas del lenguaje incluyendo la comunicación extra verbal, tanto el uso como la comprensión, así como la pragmática como mencionamos anteriormente (intención de comunicación, uso de gestos, mímica o conductas afectivas para expresarse, etc.) es útil también en niños no verbales, ofrece aproximación al nivel lingüístico y a la capacidad de comunicación del niño, así como permite evaluar todos los componentes del lenguaje. 
Se utiliza una sesión de juego interactivo donde puede intervenir también por ejemplo un hermano y proporcionándole material variado para que pueda crear diferentes contextos lingüísticos a partir de él, siendo posible observar así no sólo sus producciones sino también la intencionalidad de las mismas, según la edad del paciente:
•    Si utiliza acciones y gestos para comunicarse
•    Si logra comunicarse aunque sea de forma no verbal
•    Si comprende gestos de adultos
•    Si utiliza lenguaje oral para : pedir, mandar, interrelacionarse, expresar sentimientos, explorar, opinar, jugar, preguntar, informar a los demás
•    Si su discurso es coherente, incoherente, organizado o desorganizado
•    Adapta su discurso a cambios de la realidad
•    Responde a preguntas de adultos de manera coherente, incoherente o no responde
•    Incorpora al adulto a su juego
•    Juega solo
•    Establece o rechaza contacto físico o visual
•    Verbaliza mientras juega
•    Persevera en el mismo juego
•    Usa el juego simbólico (como si...) (7,31)

Para evaluar la articulación utilizamos las siguientes pruebas:

Repetición de sílabas: Tiene el objetivo de determinar las dificultades articulatorias, o sea, conocer qué sonidos puede decir el niño y cuáles no. Al conjunto de sonidos que pronuncia correctamente se le conoce como “repertorio fonético positivo” y al conjunto de sonidos que pronuncia incorrectamente se le nombra como “repertorio fonético negativo”. Si se usaran palabras intervendrían procesos fonológicos de organización de la palabra que podrían enmascarar la apreciación.
Procedimiento: Se le hacen repetir todas las vocales, los diptongos y las sílabas (consonante con la vocal a). Consigna:” Repite lo que yo te digo” (i, e, a, u , o, ia, ie, io, ua, ue, ui, au, pa, ba, ma, fa, ta, da, na, la, ra, sa, ña, lla, cha, ga, ja, ka, pla, bla, fla, gla, cla, tla, pra, fra, gra, tra, cra, dra, bra).
Se describen los trastornos clasificándolos según el tipo de error en: omisiones, sustituciones y distorsiones.

Valoración de los resultados: Mediante esta repetición de sílabas conocimos los fonemas que pronuncia correcta e incorrectamente el niño y los que sustituye, omite, alterna, etc.
 
Prueba de consistencia de errores de pronunciación: Consistencia se define como la regularidad al cometer un error de pronunciación.
Para determinar la consistencia utilizamos  25 imágenes de una prueba de denominación de imágenes como el Registro Fonológico Inducido, prueba esta que no está estandarizada en nuestro país, pero se puede utilizar cualquier lámina que contengan los fonemas en diferentes posiciones de  nuestro idioma, solamente utilizamos las imágenes que contienen los requisitos necesarios. 
Estas imágenes se le presentaron a cada niño 3 veces; entre cada presentación se dejó transcurrir unos minutos en los que el niño realizó alguna actividad manipulativa (colorear, hacer un rompecabezas sencillo, etc.). 
La pronunciación es consistente cuando la misma palabra es pronunciada de la misma manera (sea correcta o incorrecta), es inconsistente cuando una misma palabra se pronuncia de maneras diferentes. Se valora que una palabra muestra variabilidad si al menos dos intentos de los tres producidos son diferentes. Se considera inconsistente cuando se obtiene una variabilidad de palabras igual o superior al 40%, en la muestra de 25 palabras corresponde a 10 o más palabras.

Luego procedimos al análisis fonológico propiamente dicho para ver si los procesos de simplificación fonológica son normales o atrasados según la edad.

Análisis fonológico de producción de palabras: Mediante este análisis pudimos determinar el tipo de procesos de simplificación fonológica del habla del niño, y lo comparamos con el desarrollo normal para su edad, para determinar si estos son normales o retrasados según la edad (omisiones, sustituciones, asimilaciones, etc.), que se realizó observando la emisión de cada palabra de la lista enunciada anteriormente. 
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•     Discriminación auditiva de sonidos: tiene el objetivo de observar la capacidad para diferenciar e identificar los sonidos percibidos. 
El material necesario para esta prueba son: llaves, un tambor, monedas, hoja de papel una pelota y una flauta, aunque pueden utilizarse otros objetos sonoros.  Luego de familiarizar al niño con los objetos y sus sonidos, se le pone de pie y de espaldas al estímulo y pedirle que lo identifique: La consigna es "Ahora vas a escuchar sonidos de objetos y tendrás que adivinar el nombre del objeto que suena".
 - agitar llaves
-  hacer sonar un tambor
-  mover monedas
-  arrugar un papel 
-  hacer botar una pelota
-  hacer sonar una flauta
•    Discriminación auditiva de fonemas: tiene el objetivo de observar la capacidad para diferenciar e identificar los fonemas a partir de la discriminación de pares de sílabas, a partir de un listado de los fonemas que el niño sustituye, evaluados en el epígrafe anterior.  El evaluador, tapándose los labios disimuladamente con una mano, pronuncia cada uno de los pares de sílabas de forma clara, rítmica y dejando una breve pausa entre sílabas, el niño debe responder si son iguales o diferentes.
Consigna: "Ahora vas a escuchar lo que yo te diga y me dirás si son iguales o diferentes". Por ejemplo, si el niño sustituye /s/ por /t/ se confeccionará el grupo con las sílabas «sa» y «ta», combinándolas de diferente manera. Siempre acompañará al fonema la vocal «a»: ta – sa,  sa – sa,  sa – ta,  ta – ta)
Se ponen como resultado los pares de fonemas que no discrimina, por ejemplo en este mismo caso: S y T. (32)

Las pruebas antes mencionadas se aplicaron de forma individual a cada paciente por la autora del trabajo, en la consulta durante dos o tres sesiones de trabajo cada una con una duración aproximada de cuarenta y cinco minutos a una hora, en dependencia de las características del niño y su cooperación.

 El resultado de todas las pruebas realizadas a cada paciente se vació en un modelo creado en consulta para este fin donde se recogieron los resultados de cada una en el modelo. (Anexo 2)

Los que cumplieron con los criterios de inclusión se le aplicó un test que evaluó el coeficiente de inteligencia no verbal o escala de desarrollo para determinar la edad mental: Escala de inteligencia para los niveles Pre-escolar y Primaria. (WPPSI-Español) (Anexo 3)

Descripción de la prueba
Este test es una escala de inteligencia que sirve para la evaluación adecuada de las habilidades del niño pre-escolar. Es una extensión hacia edades inferiores del WISC propuesto por David Weschler. Se considera una escala independiente destinada a afrontar con mayor efectividad los problemas psicométricos que presenta el examen de niños de 4 a 6 y medio años. Sin embargo puede utilizarse con grupos de edades adyacentes (niños muy brillantes de 3 años, o niños torpes de 7 años o más. Los resultados obtenidos en cada subescala se suman y la suma de esta puntuación normalizada se lleva a una tabla para obtener el Coeficiente de Inteligencia, según el manual de aplicación de dicha prueba.

Se compone de 11 subtests: 6 que se agrupan en la Escala Verbal y 5 en la Escala Ejecutiva. El test brinda un Cociente intelectual (CI) verbal, uno Ejecutivo y uno Total; no porque el autor crea que representan diferentes tipos de inteligencia, sino porque se ha probado que esta dicotomía resulta útil en la tarea de diagnóstico. Lo mismo puede decirse de la división de la Escala en subescalas que proporcionan la medida de diversas habilidades.

Cada subtest puede ser considerado como evaluador de una habilidad y cuando se combinan determinan toda la capacidad intelectual. 

Los subtests son agrupados de la siguiente manera:
Escala Verbal:                                            Escala Ejecutiva:
Información                                                Casa de animales
Vocabulario                                                Figuras incompletas
Aritmética                                                   Laberintos
Semejanzas                                                Figuras geométricas
Comprensión                                              Diseños geométricos
Oraciones (prueba suplementaria)

 ¿Qué miden y cómo se conforman los diferentes subtests?:
-    Información: nivel de información y cultura general. Consta de 23 ítems.
-    Vocabulario: mide información, nivel de aprendizaje y cultura. Consta de 22 ítems.
-    Aritmética: pensamiento abstracto, comprensión, generalización y abstracción. Compuesto por 20 ítems.
-    Semejanzas: capacidad de formación de conceptos, desarrollo del pensamiento abstracto, posibilidad de formar conceptos partiendo de 2 similares. Consta de 16 ítems.
-    Comprensión: comprensión y razonamiento. Tiene 15 ítems.
-    Oraciones (prueba suplementaria): desarrollo del lenguaje. Consta de10 ítems.
-    Casa de animales: coordinación manual, atención, memoria visual inmediata.
-    Completar figuras: mide percepción, análisis y síntesis, capacidad conceptual de formar un objeto. Compuesta por 23 ítems.
-    Laberintos: relaciones espaciales. Tiene 10 ítems.
-    Diseño geométrico: capacidad perceptual, memoria visual inmediata, coordinación visomotora. Consta de 10 ítems.
-    Bloques: capacidad de análisis y síntesis. Compuesto por 10 ítems.

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