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Importancia de la binauralidad en la adaptación de prótesis auditivas. Revisión sistemática (Parte II)

Resultados: La revisión se relacionó con 3 categorías (anatomofsiologia, binauralidad y adaptación audioprotesica); 8 subcategorías (vía auditiva, fisiología, neurotransmisores, psicoacustica, ayudas no implantables, implantables y adaptación bimodal) para un total de 50 citaciones en el análisis de contenido realizado. Conclusión: En pacientes con pérdida auditiva la indicación es el uso de ayudas auditivas bilaterales en niños y adultos lo que supone las siguientes ventajas de binauralidad: localización de la fuente sonora, mejor discriminación en ambientes de ruido, aumento de la sensación sonora, más sensibilidad diferencial de frecuencia e intensidad, menor fatiga, mejor calidad del sonido, mayor seguridad, mejor direccionalidad.

Para la categoría “Adaptación audioprotésica”, los autores describen el auxiliar auditivo como un dispositivo electrónico que amplifica las ondas sonoras y sirve para que las personas hipoacúsicas escuchen mejor. En cuanto a la subcategoría “no implantables” relaciona que el esquema básico de un audífono está compuesto de tres partes: micrófono, amplificador y receptor o parlante. El micrófono conocido como transductor de entrada, convierte el sonido en una señal eléctrica análoga que luego pasa al amplificador, donde es procesada y amplificada. Posteriormente la señal se entrega al parlante, y es liberada hacia el oído del paciente.

Actualmente existen distintos modelos de audífonos, sin embargo, el audiólogo es el profesional quien guía al paciente sobre el modelo idóneo para su pérdida auditiva, a partir de los exámenes audiológicos realizados previamente. Méndez R, Mayté Andreina
Vásquez Cordero M, (2015) los clasifican en: Audífonos retroauriculares o BTE, adaptados detrás del pabellón auditivo, canalizan el sonido del auricular del audífono al CAE (Conducto Auditivo Externo), mediante un tubo con un molde a medida; recomendado para personas con pérdida auditiva leve a profunda. Audífonos RIC o RITE (auricular en el canal o auricular en el oído) adaptados detrás del pabellón auditivo, canalizan el sonido al CAE mediante un auricular que se aloja dentro del CAE; recomendado para personas con pérdida auditiva leve a severa y con caída en agudos. Audífonos Open Fit o adaptación abierta adaptados detrás del pabellón auditivo, canalizan el sonido del auricular del audífono al CAE, mediante un tubo fino permitiendo que el CAE no quede ocluido; recomendado para personas con pérdida auditiva leve en frecuencias graves. Audífonos intracanal y CIC (inserción profunda) adaptados dentro del CAE, canalizan el sonido directamente al tímpano dentro del CAE y es recomendado para personas con pérdida auditiva leve a severa.

 

Por otro lado, en la subcategoría “implantables” los estudios abarcan evidencia desde la época de los 80 en que se empezaron a diseñar los implantes cocleares, pues ha existido una gran controversia en función a la efectividad de ellos, siendo una de las principales la forma en que el cerebro decodifica las señales acústicas principalmente en los hipoacúsicos prelingüísticos; en la actualidad muchos de los pacientes implantados dejan de utilizar sus auxiliares auditivos contralaterales debido a la creencia de que dejan de ser útiles; por lo tanto, es esencial demostrar el uso de los AA aún en pacientes que usan IC, ya que la audición es por naturaleza binaural, cuestión que es importante para la decodificación del sonido por ambos oídos. Debido a que los pacientes con un IC generalmente descontinúan el uso del AA contralateral por la aparente baja ganancia clínica que éste les proporciona, se deberá comprobar la ganancia adicional que el AA les otorga para continuar su uso, así como la estimulación de la audición residual y todas las áreas involucradas en la audición.

El desempeño que se busca no es igual. Tampoco es lo mismo haber perdido la audición en forma súbita que en forma progresiva. Estos pacientes presentarán diferente reacción con el uso de sus dispositivos auditivos. En el caso de los recién nacidos y niños pequeños implantados, el involucrar activamente a los padres en la terapia como en los controles periódicos médicos y de programación del procesador de Lenguaje, es un requisito fundamental para asegurar un enriquecedor intercambio de información que incidirá en una mejor y pronta rehabilitación auditiva y de lenguaje del paciente. En el paciente adolescente, se puede motivar el uso de su procesador de lenguaje, mostrándoles los beneficios de los sistemas inalámbricos qué, con los procesadores más modernos permiten, por ejemplo, recibir información telefónica y música directamente al dispositivo. La tecnología es altamente motivadora para ellos, especialmente cuando está relaciona con el teléfono celular. A los pacientes adultos, debemos siempre recordar las limitaciones de la audición monoaural todas las veces que sea necesario y por lo mismo, estimular el uso de audífono contralateral, para lograr binauralidad, mientras éste aporte ganancia auditiva y no interfiera en el beneficio del implante. Por último, en el adulto mayor, se sugiere realizar la programación en presencia de un familiar cercano que se comunique con nosotros. Así se podrían aclarar las dudas relacionadas con el funcionamiento y cuidado del dispositivo y a su vez, él dará información útil respecto del desempeño del paciente.

 

En continuidad al tema, en la subcategoría “bimodal” según (Luna- Reyes M y Arias M). en las búsquedas que se ha fortalecido el concepto de binauralidad, existe otro tipo de adaptación auditiva según la condición de cada paciente, la cual se basa en una estimulación bimodal con implante coclear en el peor oído y audífono en el mejor oído, lo que ha demostrado que existe una mejor discriminación en ambientes ruidosos. Los pacientes con IC más el uso del AA obtienen una mayor ganancia auditiva en comparación con los pacientes que sólo utilizan el implante coclear. La estimulación binaural-bimodal ofrece una mayor ventaja en los aspectos de detección auditiva, con respecto a aquellos pacientes que sólo usan el IC como único método de estimulación. Los pacientes con IC más el uso del AA obtienen una mayor ganancia auditiva en comparación con los pacientes que sólo utilizan el IC.

Investigaciones reflejan que la estimulación binaural-bimodal ofrece una mayor ventaja en los aspectos de detección, discriminación y comprensión del lenguaje, con respecto a aquellos pacientes que sólo usan el implante coclear como único método de estimulación. Se deben tomar en cuenta los aspectos de binauralidad e incremento en el umbral auditivo, así como la estimulación de la audición residual mediante el uso de AA contralateral; esto se verá reflejado en la adquisición de habilidades para desarrollar un adecuado nivel de lenguaje.

Lo anterior refuerza los resultados con respecto a la importancia del uso del AA como coadyuvante del IC. Otros investigadores enfatizan sobre las ventajas del uso de IC, por ejemplo, en el aspecto costo beneficio del uso de IC y auxiliares auditivos, Peñaranda, et al. (2012), indicaron que los pacientes que utilizan AA tienen mayores gastos que los que usan IC, además de los beneficios económicos con el IC otras ventajas que adquieren como ganancia en decibeles y ganancia en discriminación del lenguaje. Con respecto a la implantación bilateral en niños menores de un año de edad, Waltzman, Thomas, y Holman, mencionaron que en los niños que fueron sometidos a cirugía de IC no se presentaron complicaciones quirúrgicas y los pacientes desarrollaron las habilidades de percepción auditiva y del lenguaje oral de forma adecuada con su edad, lo cual indica que la implantación a edades menores a un año pueden ser factibles a pesar de los riesgos quirúrgicos, de la morfología, riesgos de anestesia y crecimiento del cráneo.

Cuando una persona tiene daños auditivos lo que se busca es la binauralidad, para que tenga la capacidad de percibir el sonido por ambos oídos, y lograr una audición natural”, explica Octavio del Moral, médico audiólogo de Cochlear.

 

La hipoacusia se puede dar en un oído (unilateral) o en dos oídos (bilateral). En este sentido se habla de bilateralidad o una solución bilateral. El objetivo es estimular los oídos con las ayudas auditivas que permitan generar una binauralidad. La adaptación binaural ayuda al cerebro a interpretar los estímulos que provienen de ambos oídos. TM. Raquel Levy (2016).

 

Finalmente, en la subcategoría “rehabilitación” los estudios de (Cardemil F., Barría T., Aguayo L), reflejan que las habilidades auditivas forman parte de un mecanismo fisiológico del procesamiento auditivo denominado de Atención selectiva. En 1997, Pereira definió el procesamiento auditivo como una serie de procesos que se suceden en el tiempo, que permiten que un individuo realice un análisis metacognitivo de los eventos sonoros. Entre estos se destacan: detección, discriminación, ubicación sonora, memoria para sonidos en secuencia y atención selectiva.

Gran parte de las publicaciones describen que el desarrollo neuropsicomotor y las habilidades auditivas, están influenciadas tanto por factores biológicos como ambientales y tienen relación directa con el desempeño auditivo / comunicativo. El análisis de los resultados de la relación entre el desarrollo neuropsicomotor y las habilidades del procesamiento auditivo demostró asociación positiva del área de lenguaje con las habilidades de memoria secuencial no verbal (MSNV) y de memoria secuencial verbal (MSV).

Las experiencias auditivas desempeñan un papel importante en la habilidad del individuo para comunicarse, comprender, socializarse y principalmente en los procesos de aprendizaje, entre tanto, se plantea desarrollar estas habilidades por medio de procesos de rehabilitación. La rehabilitación auditiva está diseñada para minimizar y aliviar las dificultades comunicativas asociadas con la hipoacusia, brindándole al individuo el audífono más adecuado y ayudándole a comunicarse lo mejor posible. La adherencia al uso de audífonos o implantes se puede definir exitosa cuando el individuo lo utiliza al menos cuatro horas por día, e implica asistencia a las sesiones de rehabilitación. Esto produce una mejoría en la calidad de vida y contribuye a disminuir la discapacidad.

Hay factores que influyen en la adherencia a las ayudas auditivas como la aceptación de la hipoacusia y reconocimiento de la necesidad de usarlo; y otros que la perjudican, entre éstos la disminución de la cognición; la capacidad funcional; el bajo ingreso económico; la dificultad de manipulación; severidad de la hipoacusia, discriminación auditiva. Cardemil F., Barría T., Aguayo L., (2014) reportan que la adherencia en el Reino Unido se estima en 60% (en 3.846 sujetos estudiados); en Finlandia se encontró que era del 55%; y, por otra parte, en Estados Unidos el uso de audífono en adultos con pérdida auditiva severa es del 55%.6. Un bajo desempeño auditivo se relaciona con el mal uso del audífono, inserción inadecuada, poco cuidado, mal manejo de pilas y volumen, molde inadecuado, retroalimentación, mala adaptación y el rechazo asociado al no cumplimiento de expectativas individuales.

Todos los que reciben una adaptación de audífonos deben asistir a terapias de rehabilitación auditiva para obtener mejores resultados en la adherencia a su utilización.

La rehabilitación auditiva puede maximizar las ventajas de los dispositivos actuales y de las nuevas indicaciones en los implantes cocleares como en los audífonos. La rehabilitación logopédica avanza en nuevas áreas como el entrenamiento para la combinación de diferentes señales (acústico-eléctricas), para la obtención de los beneficios de la binauralidad, tanto en niños con implantaciones bilaterales precoces y en pacientes con pérdidas asimétricas y unilaterales, incluyendo la localización de los sonidos.

Los artículos como el de (Pastor J. 2016), reporta que es necesario explorar las nuevas posibilidades de rehabilitación a distancia (telerehabilitación), la autorehabilitación haciendo uso de las nuevas tecnologías, como apps para tablets o teléfonos, programas informáticos, o la utilización de dispositivos wireless. El paciente con una discapacidad auditiva puede beneficiarse de muchas opciones terapéuticas desde el punto de vista audiológico y éstas deben acompañarse de un tratamiento logopédico de excelencia. Un programa de rehabilitación auditiva a través de ayudas auditivas debe contemplar además de la experiencia auditiva previa, las posibilidades de audición binaural. Se trata de aprovechar al máximo las distintas estaciones de la vía auditiva y la forma en que nuestro cerebro extrae las características espectrales y los aspectos temporales entre las diferentes señales que llegan a cada oído. Esto es, la escucha en ambientes con ruido de fondo, la escucha en la distancia, en los ambientes de escucha complejos, aquellos que combinan a diferentes hablantes dentro de ambientes ruidosos y la posibilidad de localizar los sonidos de nuestro entorno.

Existen algunos escenarios en los que se podrá considerar una implantación unilateral y combinar la estimulación acústica a través de un audífono en el oído contralateral. En las asimetrías hay que asegurar cuál es el mejor oído para el aprovechamiento de la estimulación acústica y se evalúa a través de pruebas audiológicas y también a través de la rehabilitación, dónde es posible observar cómo se aprovecha esa estimulación en tareas de discriminación y reconocimiento.

Pastor J. E. (2016) indica que el bebé utiliza sus audífonos de 3 a 6 meses. En esta etapa prelingual las actividades de entrenamiento auditivo son primordialmente de detección, el bebé empieza a conocer su entorno sonoro, las voces familiares. Las respuestas de detección en sorderas severo-profundas pueden demorarse o desgraciadamente no aparecer. Para poder procesar los sonidos del habla, necesitamos haber escuchado los sonidos muchas veces y en buenas condiciones, así en el programa de tratamiento se sientan las bases para empezar este procesamiento de la señal, desde la discriminación hasta el reconocimiento. Para ello es necesario seleccionar el ambiente de escucha, empezando por un ambiente en calma, en la que el terapeuta está sentado cerca del paciente, sin ruido de fondo. El entrenamiento analítico es básico en un programa de rehabilitación, pero la contextualización es también muy necesaria. No solo por el extra de motivación que supone, el paciente adulto o niño precisan de entornos auditivos significativos, de escenarios que repliquen las situaciones de escucha en la vida real y aquí es dónde reside la complejidad del trabajo rehabilitador.

Hoy en día plantearse un tratamiento en familias multilingües, la adquisición de 2ª lengua, las posibilidades de la audición binaural, la combinación de diferentes estímulos es una realidad.

Cardemil F., Barría T., Aguayo L., (2014) planta que la evidencia actual sugiere que las intervenciones de rehabilitación, tanto individual como grupal, generan resultados positivos; se observa que existen diferencias significativas respecto al tiempo de uso y adherencia al uso de audífonos al utilizar esta estrategia de consejería y educación basada en resolución de problemas.

 

CONCLUSION

 

Los hallazgos reportados en esta revisión dan cuenta de las diversas posturas de autores entorno a la binauralidad, una de ellas supone que el retraso en el diagnóstico tiene repercusiones adversas, dada la importancia de la audición binaural para el desarrollo del procesamiento auditivo normal. Es incorrecto pensar que la audición unilateral es el requisito mínimo para el desarrollo adecuado del habla y que, por lo tanto, la provisión de ayudas auditivas es innecesaria. Incluso las pérdidas auditivas leves (desde un umbral auditivo de 30 a 40 dB) deberían tener la oportunidad de proporcionar audífonos. El diagnóstico y tratamiento tempranos tienen un efecto positivo en el desarrollo verbal-cognitivo, lingüístico, comunicativo y socioemocional, como lo demuestran los estudios neurofisiológicos. Entre las modalidades de tratamiento con diferentes efectos sobre la calidad de la audición binaural, la evidencia publicada y la experiencia clínica respaldan el diagnóstico y tratamiento tempranos.

Es importante que el audiólogo y fonoaudiólogo formen parte de los programas de detección y diagnóstico, su intervención no empieza una vez diagnosticada la hipoacusia sino durante el proceso diagnóstico, por varias razones: 1. Ayudar a la familia a procesar la información que están recibiendo. 2. Conocer las respuestas auditivas en el ámbito no-clínico. 3. El entrenamiento-condicionamiento de las respuestas de escucha. 4. La evaluación continuada, esto es, la habilitación diagnóstica. 5. La coordinación entre el ámbito educativo y clínico.

En la actual revisión, se encontró que el uso de ayudas auditivas bilaterales en niños y adultos supone las siguientes ventajas: localización de la fuente sonora, mejor discriminación en ambientes de ruido, aumento de la sensación sonora, más sensibilidad diferencial de frecuencia e intensidad, menor fatiga, mejor calidad del sonido, mayor seguridad, mejor direccionalidad. Como en todas las situaciones, existen excepciones: Cofosis en alguno de los dos oídos, mala integración de ambos hemisferios cerebrales, diploacusia, diferencia audiometrica o en discriminación de lenguaje entre ambos oídos que impida una adaptación binaural cómoda para el paciente. También se debe considerar el tema económico.

 

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