4. Discusión y conclusiones: 

A partir de los resultados obtenidos en el presente estudio aceptamos la hipótesis general que establece que la utilización de la Musicoterapia, como herramienta en la rehabilitación del habla en personas que padecen afasia de Broca, aporta beneficios ya que potencia la comunicación, la interacción social y la autoestima. De estos resultados hallados, se exponen a continuación las principales conclusiones relacionadas con la eficacia que tienen las diferentes terapias que forman parte de la musicoterapia en la afasia de Broca y se mencionan las principales ventajas y limitaciones de cada una, haciendo especial hincapié en la Terapia de Entonación Melódica. Seguidamente, hablaremos de las limitaciones que se han visto en el campo de estudio elegido y además, se hará alusión a líneas de investigación futura. Por último, concluiremos hablando de las semejanzas entre el lenguaje y la música, así como de la figura del Logopeda en la rehabilitación de estos pacientes. Por último, haremos un comentario final acerca de qué terapia de todas las revisadas es la más recomendable.

En primer lugar, vamos a hablar de las conclusiones que podemos sacar de la Terapia de Entonación Melódica (MIT), ya que, de todas las que hemos revisado, esta ha sido la terapia más utilizada e investigada en el tratamiento de la afasia Broca. La MIT tiene un importante componente melódico que básicamente consiste en el tarareo y en la entonación de palabras, y a su vez, se hace uso del ritmo a través de un golpeteo que acompaña a la repetición de las palabras. Así, dicha terapia ha demostrado ser eficaz para mejorar la fluidez verbal, el discurso proposicional y la remodelación del fascículo arqueado derecho del cerebro (FA) (Van Der Meulen et al., 2014; Schlaug, Marchina y Norton, 2008, 2009). 

La MIT tiene la ventaja de que facilita la generalización del aprendizaje con estímulos entrenados a estímulos nuevos, y, por lo tanto, al lenguaje espontáneo de la vida cotidiana. Parece que este efecto de generalización proviene de la unión de elementos rítmicos y de entonación, que no encontramos en otras terapias (Zumbansen, Peretz y Hébert, 2014). La generalización que consigue la MIT es un aspecto imprescindible y es una de las razones por las que, a nuestro modo de ver, la MIT es la mejor opción de todas las que se plantean en este trabajo. 

Sin embargo, la MIT tiene algunas limitaciones, principalmente destacamos dos: la primera, es que los efectos de la MIT pueden verse restringidos si no se realiza una intervención temprana (Van Der Meulen et al., 2014, 2016). La segunda, tiene que ver con el hecho de que para que la MIT sea eficaz debe emplearse en pacientes con un perfil específico en el que cumplan las condiciones que plantean Helm-Estabrooks y Albert (2005). En este estudio tomamos tres de estas como esenciales: la producción oral se caracteriza por un habla no fluida pobremente articulada o severamente restringida, que puede estar confinada a una estereotipia; el sujeto es capaz de producir algunas palabras cuando canta canciones familiares; y, por último, el sujeto tiene que estar motivado, ser emocionalmente estable y presentar una buena atención. De todas formas, aunque estos requisitos puedan suponer alguna limitación en algunos casos, como sabemos, estas características suelen cumplirse en la afasia de Broca por lo que en la mayor parte de los casos podremos usar esta terapia. 

En aquellos casos en los que la MIT no se muestre eficaz, podemos usar su versión modificada (MMIT), que como vimos anteriormente, puede conseguir resultados favorables en pacientes con afasia de Broca severa que no responden a la MIT original y las mejoras se producen tanto en la comunicación verbal como en la autoestima (Baker, 2000; Conklyn et al., 2012). Al igual que en la MIT, el inconveniente es que se recomienda realizar una intervención temprana. Además, Baker (2000) resalta que el éxito de este programa depende de la capacidad del paciente para interiorizar y memorizar las frases melódicas. 

Finalmente, resaltar que la MIT combinándola con la estimulación transcraneal produce también mejorías en la fluidez verbal y en las tareas automáticas de habla (Vines, Norton y Schlaug, 2011; Al-Janabi et al., 2014).

Por otra parte, y en vista de que la MIT no siempre puede implementarse o no siempre es eficaz, podemos valorar utilizar otras terapias que, aunque han sido menos utilizadas e investigadas, ofrecen resultados prometedores:

La Terapia de Estimulación Musical del Habla (MUSTIM) ha sido utilizada en la afasia de Broca con resultados satisfactorios. Esta terapia utiliza materiales musicales tales como canciones, rimas, cantos y frases musicales para estimular el lenguaje prosódico y facilitar la producción automática del lenguaje (Jurado-Noboa, 2018). La MUSTIM es adecuada para mejorar el recuerdo de palabras, la prosodia y la articulación, gracias a los componentes temporales y rítmicos que incluye. Según, Tomaino (2012) el inconveniente es que la eficacia de dichos componentes va a aumentar o disminuir en función de la elección de la música y la forma en la que el paciente interactúe. Como se puede ver, esta terapia da importancia a la fluidez verbal al igual que la MIT y la MMIT.

A diferencia de lo que contemplan los autores de la MIT, la Terapia Melódica- Rítmica (MRT) parte de la base de que para obtener una mayor precisión de la articulación hay que ejercitar el ritmo y no tanto la entonación, por eso, esta terapia es indicada para mejorar la articulación de las palabras (Boucher et al., 2001). Asimismo, se obtuvieron beneficios en el habla espontánea del individuo dentro de su entorno de interacción, al igual que la MIT y la MMIT respectivamente (Cortese et al., 2015).

Por su parte y en la misma línea de la MIT, se encuentra la Terapia de Canto (TS), la cual se apoya tanto en técnicas melódicas como rítmicas, y, como hemos visto anteriormente hay estudios recientes que demuestran su eficacia (Akanuma et al., 2016; Stahl et al., 2011). Además, tiene la posibilidad de aplicarse en formato de coro. El canto coral es una actividad que tiene beneficios que van más allá de la mejora del habla, ya que, por una parte, tanto cantar como escuchar música mejora el estado de ánimo, y por otra, al tratarse de una actividad grupal, se fomentan aún más las interacciones sociales y aumenta la motivación (Fogg et al., 2015; Zumbansen et al., 2017). Los coros suelen organizarse en asociaciones de personas con afasia y por eso es una actividad más accesible que las otras terapias vistas anteriormente, ya que requieren sesiones individuales y muy frecuentes, algo que es difícil de costear para personas que llevan años con afasia. El inconveniente de esta terapia es que el canto puede estar fuertemente mediado por la memoria a largo plazo y por la automaticidad motora (Stahl et al., 2011). 

En lo que respecta al Método SIPARI ®, fue creado por la Dra. Monika Jungblut en Alemania, y se considera un entrenamiento con apoyo musical para pacientes con trastornos del lenguaje y del habla motora. Cabe destacar que es un compendio de las terapias vistas hasta ahora, pues trabaja la rehabilitación del habla mediante el canto, ritmo, entonación, prosodia, respiración e improvisación. Así, los investigadores Jungblut y Aldridge (2004) y Jungblut (2009), afirman que se producen mejorías en el rendimiento del habla mejorando con ello la calidad de vida del paciente. En cualquier caso, la investigación relacionada con este método es muy escasa. 

Por último, merecen especial atención los hallazgos que tienen que ver con la utilidad de combinar la Musicoterapia con la Terapia del Habla y el Lenguaje (SLT). En esta línea, se encuentra la Terapia Musical para Afasia (SMTA) la cual destacamos por no estar únicamente diseñada para las afasias expresivas, sino que también sirve para aquellas afasias en las que hay problemas de comprensión y para casos de apraxia del habla (Hurkmans et al. 2015). Pero, el inconveniente de esta es que, hasta ahora, solo hay un estudio que confirme su eficacia por lo que se necesitan más replicaciones para que se convierta en una opción consolidada para el tratamiento de afasias. Por otro parte, especialistas como Raglio et al. (2016) muestran que dicha combinación produce mayores mejorías que la aplicación de la SLT de forma aislada. Sin embargo, Lin et al. (2013) recomiendan utilizar sólo la musicoterapia cuando se trata de afasias subagudas y aplicar ambas cuando se trata de una afasia crónica. Esto nos sugiere que, si utilizamos la SLT en la práctica clínica para el tratamiento de la afasia de Broca, es recomendable incluir técnicas de musicoterapia. 

De todo lo anteriormente expuesto, se deduce que existen algunas limitaciones en el estudio de estas terapias. Entre ellas, el tamaño de las muestras, ya que ninguno de los estudios revisados presenta una participación significativa por lo que se hace muy complicado generalizar los resultados obtenidos a toda la población con afasia de Broca. Otra limitación encontrada, son las diferencias en el tiempo dedicado a la rehabilitación con musicoterapia entre los distintos estudios, ya que varía en: el número de sesiones recibidas, en la frecuencia y en la duración. 

Por ello, estimamos que, como línea de investigación futura se realicen estudios con muestras más significativas, con seguimientos a largo plazo, para conocer si las habilidades de comunicación adquiridas se mantienen en el tiempo. Además, todos coinciden en que todavía se necesita más investigación para establecer procedimientos de evaluación adecuados. Igualmente, sería interesante realizar estudios que cuenten con varios grupos experimentales para así poder comparar la eficacia entre dos o más terapias musicales. 

A pesar de las limitaciones expuestas, hoy en día la musicoterapia se utiliza para facilitar el habla bajo la premisa de que el lenguaje y la música son estímulos acústicos que comparten semejanzas. Por una parte, existe una relación entre las frecuencias del habla y las notas musicales (Gajik y Morán, 2011). Por otra parte, la estructura del lenguaje es comparable con la estructura de la música (Limb, 2006) y, además, tienen una estrecha relación que existe entre las estructuras cerebrales implicadas en la percepción y procesamiento del lenguaje y la música (López-Grupeli y Bartolom-Pascual, 2018). 

Dicho esto, se considera que la musicoterapia es un instrumento de intervención que forma parte del conjunto de estrategias que el Logopeda pone en marcha para mejorar o paliar los trastornos de la comunicación que padecen los pacientes con afasia de Broca, pues ayuda a la motivación del paciente y complementa de manera eficaz las técnicas habitualmente utilizadas por dicho profesional (Peñalva y Santiago, 2020). En cualquier caso, hay que destacar que el uso de la musicoterapia debe entenderse como un tratamiento complementario a las técnicas de rehabilitación específicas del lenguaje, y no debe usarse de forma exclusiva (López-Grupeli y Bartolomé-Pascual, 2018). Asimismo, el logopeda debe estar en constante comunicación, colaboración y coordinación con el equipo multidisciplinar para que el paciente progrese de manera global.

En definitiva, de todo lo expuesto anteriormente se desprende que el uso de la musicoterapia en la intervención logopédica para la rehabilitación del lenguaje en pacientes con afasia de Broca y otras afasias no fluidas está totalmente justificado, y en concreto, la terapia musical que acumula mayores evidencias empíricas hasta la fecha y que consigue mayores beneficios es la Terapia de Entonación Melódica (MIT). Por tanto, si queremos utilizar musicoterapia en un caso de afasia de Broca, la MIT sería la primera opción que debemos considerar, siempre y cuando esté enmarcada en una intervención de carácter más amplio, dónde se tengan en cuenta otros aspectos del lenguaje que no se trabajan desde la musicoterapia como, por ejemplo, la lectoescritura (que podríamos trabajar desde la Terapia del Habla y el Lenguaje), así como otras alteraciones neuropsicológicas que pueden presentar estos pacientes.

 

 

Anexo I

RESULTADOS	AUTOR Y AÑO
1. From singing to speaking: why singing may lead  to  recovery  of  expressive  language function in patients with Broca's aphasia.	Schlaug, G., Marchina, S. y Norton, A. (2008).
2. Effective music therapy techniques in the treatment of non fluent aphasia.	Tomaino, C.M. (2012)
3. The   Therapeutic   Effect   of   Neurologic Music   Therapy   and   Speech   Language Therapy in Post-Stroke Aphasic Patients.	Lim, K. B., Kim, Y. K., Lee, H. J., Yoo, J., Hwang, J. Y., Kim, J. A., & Kim, S. K. (2013).
4. The   Efficacy   and   Timing   of   Melodic Intonation Therapy in Subacute Aphasia.	Van der Muelen, I., Van de Sandt, M.E., Heijenbrok, M.H., Visch, E.G., y Ribbers, G.M. (2014).
5. Non-invasive  brain  stimulation  enhances the effects of melodic intonation therapy.	Vines, B., Norton, A., y Schalug, G. (2011).
6. The Effects of Modified Melodic Intonation Therapy on Non fluent Aphasia: A Pilot Study.	Conklyn, D., Novak, E., Boissy, A., Bethoux, F., y Chemali, K. (2012).
7. Evidence  for  Plasticity  in  White-Matter Tracts  of  Patients  with  Chronic  Broca’s Aphasia  Undergoing  Intense  Intonation- based Speech Therapy.	Norton, A., Marchina, S., y Schlaug, G. (2009).
8. The combination of rhythm and pitch can account for the beneficial effect of melodic intonation  therapy  on  connected  speech improvements in Broca’s aphasia.	Zumbansen, A., Peretz, I., y Hébert, S. (2014).

 

 

Anexo II

RESULTADOS	AUTOR Y AÑO
The effectiveness of Speech-Music Therapy for Aphasia (SMTA) in five speakers with Apraxia of Speech and aphasia.	Hurkmans, J., Jonkers, R., de Bruijn, M., Boonstra, A. M., Hartman, P. P., Arendzen, H., & Reinders-Messelink, H. A. (2015).
Melodic   intonation   therapy   in   chronic aphasia: Evidence from a pilot randomized controlled trial.	Van   Der   Meulen,   I.,   De   Sandt- Koenderman, V., Mieke, W. M. E., Heijenbrok, M. H., Visch-Brink, E., & Ribbers, G. M. (2016).
Singing  can  improve  speech  function  in aphasics associated with intact right basal ganglia and preserve right temporal glucose metabolism: Implications for singing therapy indication.	Akanuma, K., Meguro, K., Satoh, M., Tashiro, M., Itoh, M. (2016).
Rhythm in disguise: why singing may not hold the key to recovery from aphasia.	Stahl, B., Kotz, S. A., Henseler, I., Turner, R., & Geyer, S. (2011).
Improvement  of  spontaneous  language  in stroke patients with chronic aphasia treated with music therapy: a randomized controlled trial.	Raglio, A., Oasi, O., Gianotti, M., Rossi, A., Goulene, K., & Stramba- Badiale, M. (2016).
SIPARI ®: A music therapy intervention for patients suffering with chronic, non fluent aphasia.	Jungblut, M. (2009).
Musik    als    Brücke    zur    Sprache-die musiktherapeutische    Behandlungsmethode SIPARI ® bei Langzeitaphasikern.	Jungblut, M., & Aldridge, D. (2004).
Adaptation of melodic intonation therapy to Spanish: a feasibility pilot study.	Haro-Martínez, A. M., García- Concejero, V. E., López-Ramos, A., Maté-Arribas, E., López-Táppero, J., Lubrini, G., ... & Fuentes, B. (2017).
Rehabilitation  of  aphasia:  application  of melodic-rhythmic       therapy      to      Italian language.	Cortese, M. D., Riganello, F., Arcuri, F., Pignataro, L. M., & Buglione, I. (2015).
Variable  efficacy  of  rhythm  and  tone  in melody-based interventions: implications for the   assumption   of   a   right-hemisphere facilitation in non-fluent aphasia.	Boucher, V., Garcia, L. J., Fleurant, J., & Paradis, J. (2001).
Melodic   intonation   therapy   in   Persian aphasic patients.	Bonakdarpour, B., Eftekharzadeh, A., & Ashayeri, H. (2003).
Augmenting melodic intonation therapy with non-invasive   brain   stimulation   to   treat impaired left-hemisphere function: two case studies.	Al-Janabi, S., Nickels, L. A., Sowman, P. F., Burianová, H., Merrett, D., & Thompson, B. (2014)
Modifying  the  melodic  intonation  therapy program for adults with severe non-fluent aphasia.	Baker, F. A. (2000).

 

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