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Criterios de Calidad para el Desarrollo de Programas de Implantes Cocleares. Críticas al Informe CEAF sobre IC (Parte I)

Compartimos la preocupación planteada actualmente de que es preciso revisar la definición de los programas de Implante Coclear (IC) y asegurar la calidad y oportunidad de sus procedimientos. En el momento actual de desarrollo sanitario, los programas asistenciales hospitalarios deben someterse a un control consensuado que acredite de forma continuada el cumplimiento de una serie de criterios de calidad previamente establecidos.
El documento publicado por la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) en 19953 ha quedado discretamente superado por los rápidos avances tecnológicos, sanitarios y sociales. Gran parte de sus aportaciones siguen siendo válidas pero otras deberían ser revisadas por un comité de expertos y usuarios. El Informe CEAF sobre implantes cocleares2, planteado inicialmente como introducción a esta mesa, es una reedición del documento anterior con escasas modificaciones; para su elaboración se ha convocado a una parte no representativa de los profesionales y usuarios implicados. No hemos ganado en la definición de los programas de IC y hemos perdido el consenso que significó en su momento el documento del Ministerio de Sanidad. El proceso de revisión iniciado debería completarse buscando el acuerdo de los profesionales y usuarios que podrían asumir sus conclusiones si fueran realmente consensuadas ya que se pretende "seguir unos mismos criterios de calidad en la aplicación de una nueva tecnología a toda la población ... conseguir un estándar uniforme en la calidad de la asistencia sanitaria y educativa". Hasta hoy el informe CEAF es sólo motivo de crisis en el mundo de los IC en España; si esta crisis se aprovecha para retomar realmente la revisión profunda del documento de la AETS, basándose en un amplio consenso, podremos reconocer aportaciones positivas al proceso iniciado por el CEAF. En caso contrario será responsable de haber abortado una revisión necesaria que habría modernizado nuestros criterios en la definición de programas de IC. Queremos plantear desde esta mesa los criterios técnicos que describimos a continuación y nuestra completa disposición a colaborar en una comisión de usuarios y expertos convocada por el Ministerio de Sanidad o por otras instituciones implicadas.

En relación con la definición de criterios de calidad en los programas de IC, destacamos cuatro ideas centrales que desarrollaremos posteriormente:

1.- El Implante Coclear (IC) no es un tratamiento centrado en el déficit sensorial auditivo sino, especialmente, en sus consecuencias sobre el lenguaje y la comunicación1. Los documentos relativos a la definición de programas y criterios de calidad deben tener en cuenta este aspecto.

2.- La Deficiencia Auditiva (DA) y su tratamiento, en el marco de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud (CIF) propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS)5, es un proceso complejo en el que hay que atender fenómenos sociales que van a definir en gran medida la eficacia de cualquier programa asistencial. El planteamiento de los IC transciende el ámbito hospitalario y los documentos de planificación deben estudiar esta dimensión social.

3.- La definición de criterios de calidad en un programa de IC no difiere de la desarrollada en otros programas asistenciales centrados en actuaciones hospitalarias. En el diagrama de flujo que describa el proceso se verán reflejados los elementos clave en los que centrar los indicadores de calidad.

4.- Un documento de tanta relevancia como el que se discute en esta mesa debe nacer del consenso. La definición de criterios de calidad en los programas de IC incumbe a:

a.- los Centros Hospitalarios implicados en Programas actuales de IC en España.

b.- todas las asociaciones de IC.

c.- las autoridades sanitarias y sociales implicadas en la regulación de nuevos tratamientos y en el desarrollo de programas de apoyo a personas con DA: Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, IMSERSO, Real Patronato sobre Discapacidad, etc.

d.- sociedades científicas.

1.- El IC como tratamiento centrado en los problemas del lenguaje y la comunicación, más allá de la estricta deficiencia sensorial.

El Implante Coclear se concibe como un tratamiento de la deficiencia auditiva profunda que se aplica cuando no es posible obtener un rendimiento adecuado en la discriminación de estímulos verbales con la ayuda auditiva (AA) convencional. La definición lleva implícito que el objetivo del tratamiento es conseguir un procesamiento auditivo-verbal que apoye la comunicación o, en su caso, un desarrollo cognitivo y del lenguaje tan próximo a la normalidad como sea posible. Es decir, el tratamiento no se centra en el déficit sensorial sino en sus consecuencias sobre el lenguaje y la comunicación. En este sentido, el desarrollo de programas de IC debe atender especialmente este objetivo, tanto en la vertiente diagnóstica y de evaluación preimplante como en etapas posteriores. El equipo de IC no es sólo un equipo quirúrgico sino, especialmente, un equipo competente en la exploración y tratamiento de los trastornos del lenguaje y la audición. Los equipos de implante no deben surgir al margen de esta particularidad que consideramos básica.

2.- Funcionamiento y Discapacidad en la DA. Recomendaciones de la OMS.

En los últimos años se ha ido haciendo aún más evidente la dimensión social de la salud. Las actuaciones limitadas al ámbito exclusivamente asistencial estarán siempre limitadas tanto en la valoración del problema como en los logros alcanzados. La OMS ha publicado recientemente la CIF como actualización de anteriores versiones de la Clasificación de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalías (CIDDM). El marco conceptual que propone orienta hacia una visión multifactorial y compleja de la discapacidad; su aplicación a la DA es posible4 y la perspectiva que plantea nos obliga a observar el contexto individual y social como factor básico en el estudio de la DA y sus consecuencias. Los documentos que pretendan definir el desarrollo de Programas de IC ganarán en perspectiva y eficacia si parten de este marco conceptual que propone la OMS para el estudio de la salud y la planificación sanitaria. El documento divulgado por el Real Patronato sobre Discapacidad, curiosamente, olvida las recomendaciones de la OMS para los estudios del Funcionamiento, la Discapacidad y la Salud.
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