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Estimulación psicocognoscitiva en las demencias.(Parte IV)

Programas de psicoestimulación

Las críticas realizadas sobre la Terapia de Orientación a la Realidad y la Terapia de Reminiscencia es que han sido aplicadas de forma genérica, asumiendo que los pacientes sufrían alteraciones cognitivas similares y que, consecuentemente, podían beneficiarse de programas generales de rehabilitación. Aunque esta crítica está bien fundamentada, es importante analizar estas intervenciones en el contexto en el que surgieron y fueron aplicadas: residencias de ancianos u hospitales psicogeriátricos en los que los niveles de estímulo posiblemente fueran pobres, en pacientes en estadios moderados-severos de evolución y con estados de confusión superpuestos. Conforme se ha ido avanzando en el conocimiento de la enfermedad y en el diagnóstico precoz, las terapias no farmacológicas salen fuera del ámbito puramente residencial y aparece la necesidad de su aplicación a pacientes que viven en la comunidad, generalmente con un menor grado de deterioro y con otras necesidades de cuidados. De ahí, la aparición de programas más específicos de estimulación que combinan actividades de grupo con otras más individualizadas diseñadas en función de los déficit que presente el enfermo. Estos programas se vienen aplicando fundamentalmente en los centros de día psicogeriátricos y en los centros residenciales, pero se están comenzando a utilizar de forma ambulatoria.

Un ejemplo es el programa desarrollado por Tárraga28 al que denomina Programa de Psicoestimulación Integral (PPI). Parte de una visión globalizadora y ecológica de la persona con demencia y se fundamenta en la neuroplasticidad, en la aplicación práctica de la neuropsicología cognitiva y en la aplicación de las técnicas de modificación de conducta. El modelo teórico en el que se asienta es el propuesto por Reisberg y col29, por el cual la persona con enfermedad de Alzheimer sigue un patrón involutivo inverso a la formación de la inteligencia descrita por Piaget30 y que se ha calificado como “retrogénesis”. Las personas que participan en este programa acuden durante cinco días a la semana, ocho horas al día, y participan en los siguientes talleres: psicoestimulación cognitiva donde se trabaja la orientación, atención-concentración, memoria, lenguaje, cálculo, praxias y gnosias; taller de reminiscencia; taller de cinesiterapia, psicoexpresión y musicoterapia; taller ocupacional y taller de mantenimiento de las actividades de la vida diaria.

Los resultados obtenidos por este programa en un estudio observacional de un año de duración sobre 121 pacientes que acudían al centro de día, muestran que los pacientes mejoraban sus puntuaciones en el Mini Mental State (MMSE) a los dos meses de iniciada la intervención, manteniendo estas puntuaciones hasta el sexto mes en que empiezan a declinar. Al año, la media de puntuación en el MMSE todavía se mantenía discretamente por encima de la basal. El estudio no aporta datos sobre parámetros conductuales. La situación funcional medida a través de la escala de Barthel sólo muestra una muy discreta caída de las puntuaciones al año de la intervención (mayor dependencia)31.

Otros programas de psicoestimulación cognitiva, aplicados en sesiones semanales, han sido evaluados en estudios controlados. Ermini-Füngschilling y col32 realizaron un estudio controlado sobre 38 pacientes con enfermedad de Alzheimer leve: la mitad acudieron semanalmente a sesiones de entrenamiento cognitivo, de 60 minutos de duración, durante un año y la otra mitad sirvió de grupo control. El entrenamiento se efectúo en grupos de 6 ó 7 participantes. Frente a otras tendencias, los autores defienden la intervención grupal en este estadio de la enfermedad, pues la interacción del grupo favorece la competencia social y, a pesar de las necesidades individuales, los patrones de alteración cognitiva pueden ser más similares. En este caso, el entrenamiento cognitivo fue semiestructurado y consistía en ejercicios cognitivos (orientación, cálculo, memoria, lenguaje) y ejercicios de relajación. (Tabla 5).



Al cabo de un año, el grupo de intervención mantenía estables sus puntuaciones en el MMS, mientras que el grupo control sufría un deterioro de las mismas. También mejoró en el grupo con entrenamiento cognitivo las puntuaciones en una escala de depresión (GDS).

Nuestro propio grupo ha llevado a cabo un estudio subvencionado por el Departamento de Salud del Gobierno de Navarra33, para valorar la eficacia de un programa de psicoestimulación, en el que se entrenan de forma sistemática y estructurada las diferentes áreas cognitivas (orientación, atención, memoria, lenguaje, praxis, gnosias, cálculo). Dicho programa se aplicó a un grupo de 9 pacientes con enfermedad de Alzheimer en estadio leve o moderado (GDS 3 – 4) durante seis meses, en sesiones de una hora de duración, dos veces por semana, y se comparó con un grupo control de 8 pacientes que no recibió ningún tipo de intervención. Ambos grupos seguían tratamiento farmacológico con inhibidores de la acetilcolinesterasa. La designación a los grupos fue aleatoria aunque no ciega por parte del evaluador. Al cabo de seis meses se observó una diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos en la función cognitiva (evaluada a través del ADAS-cog) a favor del grupo de tratamiento. No se observaron diferencias en las pruebas que medían función, conducta y estado afectivo. La sobrecarga del cuidador sí mostró mejores resultados en el grupo experimental tras la intervención, aunque las diferencias no fueron significativas.

En estos momentos, en nuestro país, se están desarrollando estudios con muestras importantes de pacientes, que pueden ofrecer datos valiosos sobre el efecto de diferentes programas de psicoestimulación.
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