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Alteraciones perceptivas y práxicas en pacientes con TCE: relevancia en las actividades de la vida diaria. (Parte V)

La apraxia ideomotora se caracteriza por un déficit en el programa motor que se precisa para la realización del gesto (la persona sabe qué tiene que hacer pero no sabe cómo hacerlo).
La apraxia ideomotora se caracteriza por un déficit en el programa motor que se precisa para la realización del gesto (la persona sabe qué tiene que hacer pero no sabe cómo hacerlo). Los principales errores que puede evidenciarse mediante observación clínica son (24)(30)(31):

- Errores en la producción a nivel temporal (p.ej: velocidad y/o ritmo inadecuados que pueden dar lugar a movimientos fragmentados, sin continuidad) y espacial (p.ej: orientación y desplazamiento de las manos y los dedos incorrectos respecto al objeto a utilizar ).

- Utilización de una parte del cuerpo como si fuera un objeto (previa correcta asociación objeto-función-acción; p.ej: utilizar el dedo índice en la boca como cepillo de dientes).

- Realce gestual (p.ej : movimiento exagerado o desproporcionado en relación con el gesto que se demanda).

Algunas de la implicaciones funcionales en las actividades de la vida diaria (AVD) serían (7):

Alimentación: Dificultad para realizar una prensión correcta del cubierto y/o una vez sujeto puede surgir problemas para orientarlo y desplazarlo adecuadamente en relación con el alimento que está en el plato.

Cuidados de apariencia externa (p.ej: afeitado): Dificultad para orientar y situar de forma apropiada la máquina eléctrica de afeitar hacia la cara de forma que las cuchillas puede que no estén en contacto directo con la mejilla para cortar la barba.

Vestido: Dificultad para ajustar o adecuar la correcta colocación y prensión manual respecto al tipo de prenda (valorando la alteración o no de habilidades perceptivas como la orientación de la prenda con relación al propio cuerpo o en el espacio que forman parte de la misma actividad y que pueden estar asociadas) o para el gesto de abrochar y desabrochar los botones de una camisa (descartando otros trastornos: ataxia, dismetría, trastornos de la sensibilidad, etc).

La apraxia ideatoria se caracteriza por una alteración en el plan ideacional de la acción . Se produce una pérdida del concepto del gesto así como de las secuencias de movimientos y el orden de los pasos que se precisan para la actividad por lo que la persona no sabe qué tiene que hacer (7) . Este tipo de apraxia ha sido interpretada como una “agnosia del uso”, aunque De Renzi y Luchelli (1988) (30)(32) consideran que “amnesia del uso” podría ser una descripción más adecuada.. Los principales errores que pueden evidenciarse en la observación clínica son (24)(30)(31):

- Realización de una acción reconocible, pero inapropiada para el objeto presentado

- Errores en la secuencia (orden erróneo de los pasos, omisiones, elementos mezclados o interpuestos).

Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD serían (7):

Alimentación: Utilizar un cubierto no adecuado para un tipo de alimento (p.ej: emplear el tenedor para comer cereales con leche en una taza), asociación incorrecta objeto-acción (p.ej: echar mantequilla en el café en lugar de azúcar teniendo las dos posibilidades al alcance).

Cuidados de apariencia externa: Utilizar el jabón para lavar el lavabo en lugar de las manos, emplear el cepillo de dientes para peinarse, echar la pasta de dientes en la cara en lugar de hacerlo en el cepillo.

Vestido: Ponerse los pantalones por los brazos, no saber si hay que atar los cordones de unas zapatillas o abrochar los botones de una camisa, realizar los pasos en orden erróneo colocándose en primer lugar el jersey y después la camiseta.

La presencia de movimientos perseverativos (p.ej: repetir el movimiento varias veces tanto si es correcto como si no lo es; seguir utilizando un objeto que fue empleado en una acción previa como el peine para peinarse para una acción posterior como cepillarse los dientes) constituye otro de los errores cualitativos aceptado por algunos autores como signo clínico asociado a trastornos práxicos mientras que otros no lo consideran característico de ninguno de los dos tipos de apraxia descritos (30).

En cualquier caso, y retomando el modelo de procesamiento de la información en la praxis, autores como Ochipa, Rothi y Heilman (1992)(33) plantean como punto de partida para un diagnóstico diferencial identificar si los errores que se producen dependen de la presencia o ausencia del conocimiento previo del objeto (asociación objeto-acción).

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